小儿静脉营养

小儿静脉高营养,宁夏儿童福利院医务部李婷,小儿静脉高营养,概述适应症使用方法注意事项,小儿静脉高营养,概述：静脉营养（intravenous feeding）又称肠外营（parenteral nutrilion，PN）是指患儿在不能进食情况下，每日所需蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和矿物质全部由肠道外即经静脉途径给， 以达到正常的生长发育。,小儿静脉高营养,适应证：新生儿禁食3日以上，婴儿及儿童禁食35日以上都有静脉营养 应用指征，常用于以下几种情况。 1.先天性消化道畸形 ，如食道闭锁、肠闭锁、肠逆转不良和肠 扭转、胎粪性腹膜炎、腹裂、脐膨出、巨结肠伴肠炎、膈疝；2.短肠综合征； 3.消化道瘘； 4.高代谢状态和严重创伤或烧伤； 5.低体重儿，极低体重儿，呼吸窘迫综合症。,小儿静脉高营养,方法1.每日需要量（1）液体需要量 每天液体需要量包 括不显性失水（皮肤及呼吸水分丢失） 排尿量和大便的丢失。新组织合成所需 要的水分（每增加1g约需要0.85ml）量 少未计算在内新生儿、早产儿液体需 要量：新生儿、早产儿入量还需视其成 熟度、生后日龄、周围环境和疾病等因 素而定。新生儿总体液量相对比成人 多，胎龄越小体液的比例越高，液体需 要量亦越多。随着日龄的增长，液体需 要量增加。见表1。,小儿静脉高营养,婴儿每日需80120ml/kg；儿童每日6080ml/kg；其他情况增减见表2。,小儿静脉高营养,（2）热量需要：取决于日龄、体重、活动、环境温度、器官功 能成熟度和疾病等因素的影响。因PN小儿无需食物的特殊动力，且 大便无或很少，故采用早产儿120cal/kg/d，足月儿110cal/kg/d， 氮非蛋白热卡比1：150-200。葡萄糖和脂肪为PN非蛋白热卡的 来源。提供热量的三大营养的比例，一般葡萄糖供给热量的50%，脂 肪供给35%，蛋白质供给15%。,小儿静脉高营养,（3）蛋白质需要：新生儿蛋白质的需要取决于胎龄、疾病及营 养提供的方式。早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟 ，对蛋白质的质和量均有特定的需求。 氨基酸组成：静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利用和代谢 过程有关。目前国内外已有专用的小儿配方氨基酸溶液，其组成见 表3。小儿专用氨基酸有其特点：A.除了维持体内蛋白质代谢平衡 外，还需满足生长和器官发育需要，故氨基酸需要量相对多些；B. 需要更多的氨基酸品种，小儿氨基酸由1820种氨基酸组成，因为 婴儿尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从 必需氨基酸转变，如胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，因此，必需提供足 量才能满足需要，这些非必需氨基酸对神经传导物质、胆酸盐及激,小儿静脉高营养,素合成有意义，适量供应可改善脑功 能，激素功能和脂肪吸收，供应失调 可致神经和胃肠功能低下；C.支链氨 基酸需要量多，因其主要在骨骼肌肉 代谢，不增加肝脏负担，对新生儿未 成熟的肝脏有一定的好处；D.精氨酸 需要量大，精氨酸有刺激生长激素分 泌，防止高氨血症和提高免疫作用。 经临床对照应用显示小儿氨基酸配方 在体重增加、减少肝脏损害和胆汁瘀 积发生方面均优于普通配方氨基酸。,小儿静脉高营养,用量：早产儿、新生儿及婴儿每日33.5g/kg；儿童每日1.5 2.0g/kg。静脉营养液中，氨基酸用量不得超过3.9g/（kg·d）， 否则可导致早期出现胆汁瘀积、氮质血症和氨基酸血症等，严重患 病和极低体重儿氨基酸用量过高，会出现体重不增，还有可能导致 智商（IQ）降低。用法：从1.01.5g/（kg·d）开始，超低体重儿则从0.5g/ （kg·d）开始，以后每天增加0.5g/kg，至足量33.5g/（kg·d）， 同时供给非蛋白热卡（NPC），配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。输 注时应缓慢，过快会出现消化道症状，个别有过敏反应。,小儿静脉高营养,（4）糖的需要：婴儿在静脉营养经中心静脉途径时可给葡萄糖 2530g/（kg·d），浓度不超过20%，经周围静脉途径时给1015g/ （kg·d）。浓度不超过12%14%，过高会引起周围静脉炎。新生特 别是早产儿因胰岛素产生量少，迟缓，以及在应激状态下内源性胰 岛素的分泌受抑制，周围组织又产生胰岛素阻抗，使糖的利用受限 制，血糖浓度升高，如注射葡萄糖速度超过0.5g/（kg·hr）可出现 高血糖。因此，低体重儿开始输注葡萄糖的速度一般不超过6mg/（ kg·min），足月儿及较大婴儿可维持在810mg/（kg·min）。见表4。 经周围静脉输液时，葡萄糖浓度不超过12.5%，中心静脉输液时可 用较高浓度葡萄糖，足月儿从10%15%开始，早产儿从5%开始，婴 儿可从20%开始，逐渐可增加至25%。,小儿静脉高营养,小儿静脉高营养,（5）脂肪需要：脂肪乳剂是重要的非蛋白热源。静脉营养的婴儿如 不给脂肪乳剂，则14周左右将出现必需脂肪酸缺乏的症状，表现为 中枢神经系统发育受损、鳞屑状皮炎、毛发稀疏、易感染、伤口愈合 不良及血小板减少等。成分：脂肪乳剂有两类，一类为豆油乳剂，如intralipid，另一 类为红花油乳剂。脂肪乳剂含有棕榈酸（palmitic acid）硬脂酸 （stearic acid）、油酸（oleic acid）、亚油酸（linoleic acid）、 亚麻酸（linolenic acid）、卵磷脂（lecithin）和甘油（glycerol) 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸目前脂肪乳剂有10%和20%两种浓度。10% 脂肪乳剂1ml4.6kJ，20%脂肪乳剂1ml8.4kJ。现应用较为广泛的含 有中链甘油三酯（MCT/LCT）脂肪乳及只含长链甘油三酯（LCT）的脂 肪乳。最近德国又推出一种含50%中链和50%长链脂肪酸的脂肪乳剂 （lipofundin）。,小儿静脉高营养,用法与用量：早产儿、新生儿及婴儿为每日13g/kg，儿童每日 12g/kg，开始剂量0.51.0g/（kg·d），如能耐受，则每日加0.5 1.0g/kg直至3.0g/（kg·d）。体重1000g则从0.5g/（kg·d）开始，每日 增加0.250.5g/kg。脂肪乳剂与氨基酸，葡萄糖液混合后24小时均匀输 入。极低体重儿输入速度应0.12g/（kg·h），足月儿及婴儿0.25g/ （kg·h）。应用脂肪乳时应注意：A.10%溶液磷脂数量及物理状态均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的 清除能力，因此早产儿尤其是极低体重儿用20%脂肪乳剂较10%溶液安全 ，而不至于出现持续的磷脂血症和胆固醇血症。,小儿静脉高营养,B.新生儿，早产儿或危重病儿，由于肝功能不成熟或受损，常 可致肉毒碱合成障碍，而长链脂肪酸进入线粒体进行-氧化，需要 肉毒碱作为载体，而中链脂肪酸不需要，故静脉营养时选用含中链 脂肪酸的脂肪乳可能更合理。C.定期监测血脂、血小板，避免高脂血症的发生。有研究表明 ，新生儿PN中应用肝素有降低血脂作用，从而可保护机体避免因脂 质代谢不良引起的并发症如肝功能损害，胆汁瘀积，推荐1ml 10%脂 肪乳剂2u肝素，加入PN营养液中，24小时均匀滴注。D.有黄疸，出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等时，脂肪乳 剂应减量使用或停用。,小儿静脉高营养,脂肪乳副作用：可有急性反应，发生率1%。首次应用时可 出现呼吸困难、青紫、恶心、呕吐、发热，注射局部有刺激现象或 全身皮疹，如有上述症状应停用；高血脂；临床出血现象，对早产 儿影响气体交换。（6）电解质及微量元素：电解质包括钠、钾、氯、钙、磷、镁。 推荐每日需要量：钠34mmol/kg，钾23mmol/kg，氯34mmol/kg ，镁0.1250.25mmol/kg，钙、磷的需要量见表5。根据测定值及疾 病状态还可作适当调整。钙磷一起使用会引起磷酸钙沉淀，与溶液 pH、温度及钙磷浓度有关，故钙磷应分开交替应用。注：生后3天不加钾，除非血钾4mmol/l；肾损害时特别注意。,小儿静脉高营养,小儿静脉高营养,由于体内微量元素贮存很少 ，早产儿更为显著，在长期应用 全肠道外营养的病人中已有缺锌、 铜、镁、硒等报道。一般TPN1 周，应常规补充微量元素。需要 量见表6。,小儿静脉高营养,（7）维生素的需要：维生素是体内生理，生化过程中的重要辅 酶，在人体代谢过程中起着显著作用。PN时必须每日供给，PN2周不 补充维生素即可出现维生素缺乏的改变。目前国内外均有小儿专用 的水溶性和脂溶性维生素的复合制剂，使用时将水溶性维生素加人 葡萄糖或氨基酸中，由于VitB2对光敏感，在一般光源下丧失33%， 因此应用黑色纸包裹滴器，脂溶性维生素加入脂肪乳中使用。维生 素需要量见表7A、B。,小儿静脉高营养,小儿静脉高营养,2.静脉营养的方法及途径选择（1）方法：用输液泵24小时匀速输入配制好的营养液。“三合一” 营养液较传统的以多个玻璃瓶为容器，经一条或数条输液管同时相继 输入有其特点：一次性无菌条件下完成配制，减少营养液的污染机 会。提高营养支持效果，因氨基酸与非蛋白热量同时输入可提高氮 的利用。减少并发症的发生，如高血糖。简化护士操作，便于管 理。（2）输液途径,小儿静脉高营养,中心静脉PN：用硅胶管经颈内、锁骨下及股静脉等穿刺置管 进入上腔或下腔静脉。此法优点是可输入高浓度营养液，可供足量 热卡，且置管时间可长达1个月以上。导管插入部敷料每48小时更换 一次，输注瓶和管每日更换1次。导管不得用于非静脉营养的其他目 的如输血、取血作生化检查，及推注抗生素，否则可引起败血症、 大出血、血栓、心律紊乱等。周围静脉PN：经四肢或头皮等浅表静脉输入的方式。一般适 合短期应用（指1个月内）或开始应用PN的患儿。采用2224号静脉 套管针或1次性穿刺针，静脉一般能保留35日。周围静脉穿刺操作 简单，已广泛应用，与中心静脉一样，所有输液容器和溶液每日更 换一次。其缺点是不能用高渗液体和维持长期静脉营养较困难。,小儿静脉高营养,注意事项：在应用过程中应严格掌握其指征，定期监测各项指标，了解 可能发生的并发症。 1.静脉营养的监测：在PN治疗过程中应定期进行有关生长、发育、代 谢变化、感染等方面的检查，防止和及时发现并发症，随时了解PN液成分 是否适当和充分评价临床效果，具体监测项目见表8。早产儿反复取血会造 成贫血，必要时给予输血。,小儿静脉高营养,2.防治并发症可分为机械性、感染性及代谢性三类引起。（1）机械性：主要见于中心静脉营养，如导管异位、气胸、血胸、 血管损伤、血肿形成等。组织、血管和神经损伤，与导管材料和操 作技术熟练程度有关。近年来随着插管技术提高和导管材料改进， 气胸、血胸、血管和神经损伤等明显减少。其他并发症有静脉血栓 形形形成或阻塞，周围静脉用钙剂或葡萄糖（浓度10%）可发生静 脉炎或局部外渗造成血管周围渗透性坏死。目前常用肝素来防止静 脉血栓形形形成，剂量为PN液中肝素IU/ml。（2）感染性：是最常见和最危险的并发症。引起感染的原因： 营养液本身即为极好的细菌和霉菌培养剂。插入的导管和输液 装置是感染的途径。新生儿、早产儿免疫功能差，容易并发感染。,小儿静脉高营养,常见的病原菌多为皮肤上存在的毒力不强的条件致病菌如表皮 葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、变形杆菌及霉菌。若发热持续不退超过2448小时，且找不到明确的原因，或病 人有中毒症状，应重复从导管和周围静脉取血送血培养，同时抗生 素治疗，出现感染性休克、栓塞、DIC或导管感染，则需拔管，拔去 中心静脉输液管的同时立即开始周围静脉营养。以防止发生低血糖 和维持营养。抗生素治疗至少2周，一般先用万古霉素，待血培养及 药物敏感试验结果报告后再调整。为尽可能减少感染，应用中心静脉营养时，一定要有专人护理， 严格无菌操作规程，静脉营养液配制后输注时间不得超过24小时。,小儿静脉高营养,（3）代谢性高血糖、低血糖：高血糖主要发生于早产儿、新生儿PN时， 因葡萄糖开始剂量偏大，小儿不能耐受所致。高血糖症一般不用胰 岛素而是用调节输注速度来控制。研究表明，血糖升高不单是由葡 萄糖引起，脂肪乳剂的应用可升高血糖24%。低血糖主要发生于突然中断静脉内营养，高浓度葡萄糖输注产 生高水平的内源性胰岛素所致。营养液的葡萄糖浓度大于10%时，在 停用前应逐渐减慢滴注速度，可在停用前30分钟内，每15分钟减速 50%。,