高危患儿压疮预防及护理

高危患儿压疮的高危患儿压疮的预防及护理PICU预防及护理PICU 葛燕军葛燕军压疮离我们远吗？压疮离我们远吗？7/8/2015 压疮的定义压疮的定义 压疮发生的原因压疮发生的原因 压疮好发部位压疮好发部位 压疮的预防压疮的预防 压疮的分期压疮的分期 压疮护理新进展压疮护理新进展 压疮护理的误区压疮护理的误区7/8/2015压压 疮疮7/8/20157/8/20157/8/20157/8/20157/8/2015定义：定义：定义：定义：NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害7/8/2015压疮在美国压疮在美国发生率： 发生率： 综合医院 10%综合医院 10% 老人护理院 25%老人护理院 25% 肢体瘫痪 60%肢体瘫痪 60% 每年100万病人发生压疮每年100万病人发生压疮 每年治疗压疮花费10亿美元每年治疗压疮花费10亿美元 每年6万压疮病人因合并症死亡每年6万压疮病人因合并症死亡7/8/2015中国的压疮发生率？7/8/2015发生原因发生原因 力学因素（压力、剪力、摩擦力）力学因素（压力、剪力、摩擦力） 营养状况（昏迷、瘫痪、极度消瘦、 水肿）营养状况（昏迷、瘫痪、极度消瘦、 水肿） 潮湿潮湿 局部血运不畅局部血运不畅7/8/2015压疮的三力作用压疮的三力作用垂直 压力垂直 压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力垂直 压力垂直 压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力造成皮肤缺 血性损害造成皮肤缺 血性损害损伤深层的皮 肤损伤深层的皮 肤损伤表皮损伤表皮7/8/20157/8/20157/8/20157/8/2015好发部位好发部位仰卧位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟侧卧位：侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧 踝、膝关节内外侧俯卧位：俯卧位：耳、颊部、肩部、膝部、髂嵴、脚趾 耳、颊部、肩部、膝部、髂嵴、脚趾 坐 位：坐 位：坐骨结节坐骨结节7/8/2015好发部好发部位位7/8/2015压疮的预防压疮的预防 压疮风险评估！压疮风险评估！ 应用压疮风险评估表是简便的最具预测能力的方法。应用压疮风险评估表是简便的最具预测能力的方法。7/8/2015 床头抬高不超过床头抬高不超过30° 保持床单位清洁，无碎屑保持床单位清洁，无碎屑 肘部及足跟部采取保护措施肘部及足跟部采取保护措施 搬动病人时避免拖、拽、扯、拉搬动病人时避免拖、拽、扯、拉7/8/2015 保持患儿皮肤清洁、干燥，避免潮湿，及时更换衣物保持患儿皮肤清洁、干燥，避免潮湿，及时更换衣物 及时清理患儿大、小便，使用一些保护皮肤的产品及时清理患儿大、小便，使用一些保护皮肤的产品7/8/2015 评估患者营养状况评估患者营养状况 补充蛋白质、热量及维生素补充蛋白质、热量及维生素 营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又是又是压疮久治不愈的主要原因压疮久治不愈的主要原因 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素7/8/2015重点重点: 翻身！翻身！ 所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度 传统：侧卧位的角度 传统：90°翻身法翻身法(完全侧卧）完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成现在：保持床铺和病员背部之间成30°角角,背部垫一软 枕背部垫一软 枕,使一部分重力压在软枕上使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌 上另一部分落在臀大肌 上,避开了粗隆部的骨隆突处。避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替，右侧（交替，右侧（交替，右侧（交替，右侧- - - -平平平平 卧卧卧卧- - - -左侧）左侧）左侧）左侧）7/8/2015细节细节1 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水 肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2 2 2 2、当更换体位时，抬高（而不是拖拽）患者。、当更换体位时，抬高（而不是拖拽）患者。、当更换体位时，抬高（而不是拖拽）患者。、当更换体位时，抬高（而不是拖拽）患者。 3 3 3 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流 管。管。管。管。 4 4 4 4、对于已出现的压之不变白的红斑的骨隆突处要避免、对于已出现的压之不变白的红斑的骨隆突处要避免、对于已出现的压之不变白的红斑的骨隆突处要避免、对于已出现的压之不变白的红斑的骨隆突处要避免 受压。受压。受压。受压。 5 5 5 5、如果需要坐在床上，注意床头升起的角度和懒散的、如果需要坐在床上，注意床头升起的角度和懒散的、如果需要坐在床上，注意床头升起的角度和懒散的、如果需要坐在床上，注意床头升起的角度和懒散的 姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。7/8/2015NPUAP (美国压疮指导委员会) 1998年压疮分期 期：淤血红润期 期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期7/8/2015最新压疮的分级NPUAP 07版 分6期(美国压疮指导委员会) I期期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪 色，常局限于骨凸处皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪 色，常局限于骨凸处 II期期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也 可为完整或破溃的血泡部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也 可为完整或破溃的血泡 III期期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可 有结痂，皮下隧道。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可 有结痂，皮下隧道。 IV期期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有 结痂和皮下隧道。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有 结痂和皮下隧道。 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜 色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜 色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 不能分期不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮7/8/2015I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。7/8/2015II期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 II期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 7/8/2015III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。7/8/2015IV期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨 骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。IV期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨 骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。7/8/2015可疑深部组织损伤7/8/2015不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮。部覆有痂皮。7/8/2015压力与作用时间的关系压力与作用时间的关系 低压力长时间压迫风险更大低压力长时间压迫风险更大压力大小压力大小发生溃疡发生溃疡未发生溃疡未发生溃疡压迫时间（小时）压迫时间（小时）7/8/2015压力与作用时间的关系 猪为实验对象猪为实验对象 70 mmHg压力, 持续2 h，造成皮下组织不可逆损 害70 mmHg压力, 持续2 h，造成皮下组织不可逆损 害 70 mmHg压力, 中间休息5min, 压力再高也不致损 害70 mmHg压力, 中间休息5min, 压力再高也不致损 害护理卧床病人护理卧床病人定时翻身的重要性！定时翻身的重要性！7/8/2015减轻局部压力，既是预防压疮的有效措施也是避免压疮患者伤口恶化减轻局部压力，既是预防压疮的有效措施也是避免压疮患者伤口恶化 的必要手段。的必要手段。7/8/2015发 生 压 疮 该发 生 压 疮 该 如 何 处 理如 何 处 理？7/8/2015传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长7/8/2015新进展新进展-湿性愈合理论湿性愈合理论 无痂皮形成无痂皮形成 湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜 的环境。的环境。 保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促 进多种生长因子的释放促 进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能7/8/2015现代敷料的种类现代敷料的种类 透明薄膜敷料：如3m薄膜等透明薄膜敷料：如3m薄膜等 水胶体敷料 ：如透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德 湿可等水胶体敷料 ：如透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德 湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 油纱敷料油纱敷料7/8/2015 透明薄膜敷料 优点：对气体和水蒸气有较大的通透性， 对病原体有隔离作用，透明，便于观察，顺应性好，维持湿 润的伤口环境，促进坏死组织脱落。缺点：吸收性较差。 水胶体敷料 优点：水胶体含内源性的酶，能促进纤维蛋 白和坏死组织的溶解。有粘性，可密闭创面。可以根据伤口 的形状任意裁剪，使用方便。缺点：高度闭合的特性有时会 导致过度湿润及周围皮肤的浸渍。应用于大量渗出液伤口时 需经常更换敷料否则渗出液外漏。 水凝胶 优点：超强的吸收性，有效地发挥自溶性的清 创作用，以清除坏死组织。高内