骨关节炎的阶梯治疗【讲座】
骨关节炎的阶梯治疗,关节退变与骨质疏松是 老龄化的必然结果,老年疾病备受世人关注,随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 65岁以上OA患病率为80% OA致残率53% OA的治疗是国内外研究的重要课题,骨关节炎的治疗,治疗骨关节炎的阶梯治疗,关节置换,关节清理术,封闭、NSAID止痛,理疗、功能锻炼,粘弹性补充疗法,玻璃酸钠在关节中的存在方式,软骨表面：不定结构层 （HA+糖蛋白）,关节液：游离态（HA+蛋白质）,软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS）,1.润滑关节，缓冲应力 2. 充当填充剂和扩散屏障 3. 清道夫功能和调节细胞功能,生理功能,粘弹性补充疗法, 保护软骨 润滑关节 抑制炎症 缓解疼痛,缓解疼痛 改善功能 缓解病程进展 提高生活质量,粘弹性补充疗法治疗OA的 保护软骨促进修复,HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障 增加PGA聚集，抑制其降解，保护软骨基质，促进软骨修复,机理1,粘弹性补充疗法治疗 润滑关节减轻磨损,润滑,减震,减轻组织磨擦 缓解关节僵硬 增加运动度,吸收应力 减轻损伤 保护软骨,机理2,粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出, 与炎症介质结合，抑制炎性渗出 抑制白细胞移动和趋化作用阻碍炎症介质向周围组织扩散,机理3,粘弹性补充疗法治疗OA的 缓解疼痛,炎症介质,滑膜、软骨 神经细胞膜 痛觉感受器,二十烷 缓激肽 胺 细胞活素,化学介质,前列腺素 5-羟色胺,HA,HA,机理4,OA粘弹性补充疗法（Viscosupplementation）,关节腔补充外源性HA 恢复滑液润滑 促进软骨修复 改善关节功能,软骨粘弹性补充,抑制炎症反应减轻疼痛 提供关节软骨保护屏障 提供自然修复的内环境 润滑、营养、保护、止痛,选择性有限化局麻下关节镜清理,OA的特点,以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患 OA的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变,OA-滑膜炎,等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜,OA-游离体,取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤,髁间窝撞击成形术,祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能,半月板损伤处理,等离子刀半月板清理和成形术,关节软骨损伤的处理,The Therapy for Cartilage Injury in OA,骨性关节炎软骨损伤的处理,关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍,Microfracture Autograft of cartilage Allograft of cartilage Tissue Engineering,钻孔微骨折术 自体软骨移植 异体软骨移植 组织工程,关节软骨损伤的处理 Treatment of OA with Cartilage Injury,Microfracture 微骨折术,Cartilage defect,Removal of free flap of cartilage,microfracture,Bleed blot after microfracture,2 y. Second look,microfracture 微骨折术,软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨,Microfracs®,Outcomes of Microfracture 疗效,Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent Ewing(1990) 223knees 163(73%) improvement Friedman(1984) 73knees 44(60%)improvement <40yrs better 25(34%)no change 4(5%)deteriaration Johnson(1990) 7400knees 75% satisfaction 12% without Sprague(1981) 69knees 51(74%)good7(10%)11(18%),年龄、力线、运动量、期望值,清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡 清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱 减轻症状，改善功能，提高生活质量 过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复,关节清理术目的,术后粘弹性补充治疗,关节镜下清除P物质，改善临床症状 大量生理盐水关节腔灌洗后HA下降 建议关节镜术后肿胀消退后注射HA 术后注射HA有助于改善关节内环境,自体软骨移植,Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损,自体软骨移植修复软骨缺损 MOSAICPLASTY,MOSAICPLASTY,Tissue engineering of joint cartilage,Defect,Transplantation of tissue-engineered cartilage,组织工程修复软骨损伤,Osteotomy 截骨术,截骨 术,调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷,varus /valgus malalignment Normal joint space,Indications适应证,膝关节内外翻畸形 下肢力线异常 关节间隙尚好 胫骨高位截骨调整力线,单髁人工关节置换 Unicondylar arthroplasty,单髁置换术适应证,单间室的OA 对侧间室和髌-股关节未累及 交叉韧带完整 膝关节稳定 膝关节屈曲畸形小于15度 内翻畸形小于10度 膝外翻畸形小于15度,Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394,禁忌证&相对禁忌症,髌股关节软骨损伤/疼痛 对侧间室软骨损伤 ACL损伤 类风湿性关节炎 感染 年轻/运动量大、身体肥胖,单髁置换优点 Unicondylar arthroplasty,保留髌股关节 保留对侧关节间室 保留交叉韧带本体觉好,严重的单间室膝OA 单髁置换 Unicondylar arthroplasty,截骨少、失血量少，创伤小、并发症少 功能好，康复快，患者乐于接受手术,关节镜技术在单髁置换中的意义 评估关节内解剖结构,髌股关节间室,对侧间室,ACL,前交叉韧带的质量 对侧关节间室半月板有无损伤 髌股和对侧间室软骨退变情况,辅助性治疗作用,处理非置换间室的半月板损伤 髁间窝成形解除ACL嵌压 选择性清理滑膜增生,半月板,半月板损伤,髁间窝成形,辅助治疗髌股关节退变,髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹 减轻髌股关节软骨磨损 髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状,髌股支持带松解,RF髌周去神经化,软骨下骨浅层损伤影像学难以判断 关节镜检查可以弥补影像学不足 避免手术盲目性，提高术后疗效,关节镜评估关节软骨的质量,局限性表面置换,关节置换越来越局限化和微创化 对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势,髌股关节置换PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,适应证 单纯髌股关节软骨损伤 轴线正常 内外关节间室软骨正常,PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,人工全膝关节置换术, 关节软骨严重剥脱 间隙狭窄畸形 力线严重异常者,OA-全膝关节置换,OA全膝置换术后,OA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律 OA的治疗是一个系统工程 粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复 关节置换解决了疼痛和活动度问题 术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题,ABUT OA,新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。 将来? 骨关节炎是一个没有讲完的故事,Thank You,
