hope教材-糖尿病慢性并发症的识别和处理
,糖尿病慢性并发症的识别与处理,1,糖尿病慢性并发症,2,糖尿病慢性并发症,3,糖尿病慢性并发症,糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变 糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病,4,糖尿病肾病,5,糖尿病肾病（DN）-概述,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因 2型DM中DN发生率约34.7，其严重性仅次于心脑血管病 慢性肾脏病（CKD）患者有30-40为DM，终末期肾病患者中45%为DM,6,DN的发病机理(一),尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果 遗传因素 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有3383发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联,7,DN的发病机理(二),代谢紊乱 高血糖 脂代谢紊乱 高血压 肾脏血液动力学改变,8,DN分期(一),9,慢性肾脏病（CKD）,肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m2持续3个月： （1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常： 病理学检查异常； 肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 （2）肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,10,慢性肾脏病（CKD）分期,11,2011 ADA糖尿病诊疗指南意见,12,治疗(一),生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 限制蛋白摄入： 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日 GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量0. 6g/kg，应适当补充复方-酮酸制剂,13,治疗(二),控制血糖水平： 肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生 控制血压水平： 目标值： <130/80mmHg 大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 有降低尿蛋白和保护肾脏作用 可联合钙拮抗剂、利尿剂，受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压 纠正血脂紊乱,14,治疗（三）,控制蛋白尿： 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A) 对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI显示能够延缓肾病的进展(A) 对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A) 对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A) 。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E) 选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E),15,ADA糖尿病诊治指南（2011版）,治疗（四）,透析治疗和移植： 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。 一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗 透析方式包括腹膜透析和血液透析 有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植,16,预后,蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施,17,糖尿病视网膜病变,18,糖网病(DR)新失明病人主要原因致病因素：病情、病程病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50眼底病变病程20年：8090眼底病变,19,糖尿病性视网膜病变眼底表现,微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变,20,正常眼底,21,微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。,22,视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。,23,糖尿病性视网膜病变国际临床分型,24,非增殖期糖网(NDRP),定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、 重度 表现：微血管瘤视网膜出血硬性渗出 黄斑水肿静脉串珠样改变局部毛细血管无灌注等,25,增殖期糖网(DRP),定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分 为早期、高危期、晚期 表现：视盘新生血管视网膜新生血管视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离,26,糖网病致盲三大因素,玻璃体出血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,糖尿病视网膜病变眼科随诊,28,中国2型糖尿病诊疗指南（2010版）,糖尿病视网膜病变的治疗,药物治疗-降糖、降压多贝斯 视网膜光凝 玻璃体手术,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变-患 病 率,31,不同年龄组糖尿病神经病变患病率,32,糖尿病神经病变发病机理,33,代谢异常 血管性缺氧 遗传 自身免疫,糖尿病神经病变分类,按所累及的神经纤维种类不同可分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变,34,糖尿病神经病变,35,动眼神经麻痹,36,糖尿病神经病变,37,糖尿病神经病变,38,糖尿病神经病变,39,糖尿病神经病变,40,糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程,41,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,糖尿病神经病变的治疗-病因治疗,1. 控制血糖 DCCT: 强化治疗降低DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压 UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低微 血管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常,42,42,药物治疗,纠正神经营养障碍 维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12） 神经节苷酯：爱维治 神经营养因子,43,改善微循环 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 前列腺素E 抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。 活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。,44,药物治疗,疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病勃起功能障碍 胃肠神经系统病变 体位性低血压,45,对症治疗,疼痛性神经病变 三环类抗抑郁药物：阿米替林 抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等 5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀 局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,46,对症治疗,神经性膀胱 鼓励病人定时排尿 按摩下腹局部帮助排尿 必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,47,对症治疗,糖尿病勃起功能障碍,48,对症治疗,口服药：西地那非、酚妥拉明等,胃肠神经系统病变 胃轻瘫 ：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。 腹泻或便秘可以对症治疗,49,对症治疗,50,对症治疗,体位性低血压 去除潜在的可逆性病因 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d） 拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,糖尿病大血管病变,流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化 冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加 发生早、发展快、范围广 是糖尿病人致死和致残的主要原因,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失常的频率和程度都高 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差 男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2-3倍，女性则高达5倍,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的1015倍 有动脉中层钙化的占41.5 有内膜钙化的占29.3,动脉粥样硬化的危险因素,血脂异常 血压上升 肥胖腹型肥胖 体力活动减少 微量白蛋白尿 高血糖,中年2型糖尿病人大血管病变 危险因素及强度,57,糖尿病大血管病变的发病机理,胰岛素抵抗与高胰岛素血症 高血糖-非酶糖基化终末产物的形成 脂质代谢异常 过氧化损伤,58,筛查,糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括： 当前或以前心血管病病史 年龄 腹型肥胖 常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史） 血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等） 房颤（可导致中风）,59,下肢血管病变（PAD）筛查流程,60,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,下肢血管病变（PAD）分级,61,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,糖尿病血管并发症的治疗(一),改变生活方式,积极预防 饮食控制 增加体力运动 避免饮酒、戒烟 控制危险因素：调脂、降压、抗血小板治疗 积极治疗糖尿病使用各种方法将血糖控制在理想水平,62,糖尿病血管并发症的治疗 -调节血脂（1）,降脂药物的使用：单独或联合用药 HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类） 贝特类 其它：如胆酸鳌合剂、苯氧芳酸、烟酸、雌激素 联合治疗,63,糖尿病血管并发症的治疗 -调节血脂（2）,无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药： 有明确的CVD ； 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有1个或1个以上CVD高危因素的患者 若患者无 CVD且年龄<40岁，如果LDL-C100 mg/dl或者具有CVD 1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药,64,ADA糖尿病诊治指南（2011版）,糖尿病血管并发症的治疗 -调节血脂（3）,如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性,65,中国2型糖尿病诊治指南（2010版）,糖尿病血管并发症的治疗 -降压治疗（1）,ACE I类为首选药物1）对血脂代谢无影响2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢3）保护肾脏4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱ß受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应,66,糖尿病血管并发症的治疗 -降压药物治疗（2）,收缩压130139 mm Hg或者舒张压8089 mm Hg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗 在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压140 mm Hg，或者舒张压90 mm Hg），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗,67,ADA糖尿病诊治指南（2011版）,糖尿病血管并发症的治疗 -降压药物治疗（3）,合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。(C) 如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率（GFR）30 ml/min/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR30 ml/min/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。(C),68,ADA糖尿病诊治指南（2011版）,糖尿病血管并发症的治疗 -降压药物治疗（4）,常需多种药物联合治疗（最大剂量的两种或更多种药物）以使血压控制达标.(B) 如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。(E) 患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。(E),
