功血诊断和处理--病例讨论

功血的诊断和处理病例讨论,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,正常月经周期 28±3 天经量 20-50ml 上限为80ml经期 2-8 天（平均5天）流血量 为第2-3天多，以后减少,正常月经的自控机制,E 增生期内膜重建： 高度从0.5mm生长3.5-5.0mm 腺体： 腺体增生 腺体：间质=1：1 间质细胞: 合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架 血管: 螺旋A属于终支A，无分支，供应的内膜区域 狭窄4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮 生长,较直 亚细胞结构: 溶酶体增加,E+P 分泌期 内膜： 总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分 的生长受到结构的限制 腺体： 腺体分泌反应，腺体弯曲。 间质： AMPS 降解，组织疏松，水肿 #蜕膜样变化 砖砌状形成表面 间质细胞分化 致密层 内膜颗粒细胞含大量松弛素 血管： 螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲 亚细胞结构：溶酶体增大，活性 ,总活动较增生期 65- 105%,纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纤#蜕膜细胞含有 组织因子(TF) TF+血浆因子使转化为a 启动血凝E+P 月经前期及月经期启动内膜三种活动： 血管舒缩反应组织脱落月经（出血）,(1)血管舒缩反映及调节溶酶体膜通透性 PG 释放 血管舒缩反应 性激素下降 组织退缩 螺旋动脉血流 组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点 a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个 月经过程，呈节律性加强。 b.螺旋A的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。 c.血管收缩与舒张交替,（2）内膜脱落脱落全面迅速，修复快溶酶体释放水解酶细胞组织间结合力内膜颗粒细胞释放松弛素海绵层崩溃（AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天） 修复（月经第48小时开始）,（3）月经 经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程的血管开放性残端,经血来源 止血因素 出血因素 海棉层螺旋A破 螺旋A卷曲停滞 有利 内膜纤溶性 对抗 口 于血 血小螺旋A节律性收缩 栓形 PGI2,肝素 板凝 成 集内膜剥离面血管 螺旋血管基底部收缩 组织脱落，血管残端 残端 内膜修复 暴露,功血概述 功血的诊断和治疗,功能失调性子宫出血的诊治,功血概述,功血概述,功血的定义 功血的流行病学 功血的分类,加拿大妇产科医师学会（SOGC）,AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变 DUB 没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断 特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵 月经过多 生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多 MBL>80ml作为月经过多的客观标准,美国,功血没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲,当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血 月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量>80ml生殖器官器质性病变血液病：<全身内分泌疾病：<5%,英国英国国家健康与临床优化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence NICE),月经过多的定义为： 当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多,英国,中国,临床生殖内分泌学（2002，葛秦生） 功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材） 功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 分为无排卵性和有排卵性两类,中国,中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,功血概述,功血的定义 功血的流行病学 功血的分类,功血的流行病学,功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面 WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血 美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB 加拿大SOGC的资料显示930的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期 RCOG提示英国3049岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5,功血的流行病学,国内报告整群分层随机抽样 在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多 在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9。 北京协和医院收集的19731981年的624例功血，青春期占42.8，育龄期9.3，更年期24.2 2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。,国内各类功血的比例,功血发病率：约占妇科门诊的10 功血分类： 无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080 * 青春期 （20） * 绝经过渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30%* 排卵期（围排卵期）出血* 黄体功能不全及萎缩不全* 月经过多,功血概述,功血的定义 功血的流行病学 功血的分类,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性；有周期性排卵 月经过多 经间出血 无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血,功能失调性子宫出血分类,功血的诊断和治疗,功血的诊断和治疗,功血的诊断 功血的治疗,功血的诊断,总论 诊断依据 诊断流程 各论 各类型功血的诊断 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 月经过多 经间出血,功血的诊断总论,诊断依据 病史 临床表现 体格检查 辅助检查 诊断流程,诊断和鉴别诊断,功血的诊断主要靠排除器质性病变和了解卵巢的排卵功能情况，还需要注意鉴别妊娠并发症、全身疾病导致月经过多，特别是血液病决不能忽略。,诊断: 临床表现：病史、体格检查、妇科检查辅助检查： - 卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT ,血内分泌检查） - 尿hCG测定 - B超,鉴别诊断: 病理妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病,