骨科课件-骨关节结核
祝全体同学生活愉快,学习进步,骨关节结核,Bone and joint tuberculosis,更多精彩就在这里http:/www.docin.com/lbk,第一节 概 论 （General outline）,WHO 急性结核病人1500-2000万骨关节受累 5%-10%活动性骨关节结核 75万脊柱 50%膝、髋关节各 15%其他关节 10%发病年龄： >80% <30岁1/3 <10岁,发病特征（Feature of morbidity）,原发病灶 肺结核 Iung TB (95%)消化道结核 Intestine TB (5%) 骨关节结核 原发性结核的活动期 (90 %) 原发病灶静止期或痊愈 (10%),骨关节结核是继发性结核,曾感染结核或高发区来的移民 糖尿病或慢性肾衰者 吸收不良或营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者,高危人群,牛型分枝结核杆菌 ( Bovine mycobacterium tuberculosis )血液途径传播( Hematogenous TB ),微生物学(Microbiology),病 理 学（Pathology）,组织病理学,渗血期 增殖期 酪样变性期,修复 形成脓肿,1）单纯骨结核松质骨结核中心型： 边缘型：死骨易被吸收 皮质骨结核：有新骨 形成 干骺端结核：溶骨性破坏，有新骨形成,死骨,空洞 脓肿,吸收,临床病理分类,(Clinical pathological classification),溶骨型,增生型,滑膜丰富的关节（膝、髋、肘、踝、肩）早期滑膜炎症浸润，关节内浆性渗出晚期滑膜乳头样增生和结核结节，深层 干酪样坏死、关节内脓性渗出液,2）滑膜结核,临床病理分类,3）全关节结核,骨结核 骨软骨下、软骨、滑膜结核 滑膜软骨下方，破坏软骨下骨板,全关节结核,临床病理分类,病灶旁脓肿或经筋膜间隙流向远处-流注脓肿 骨关节结核形成窦道，混合感染肝肾功损、内脏淀粉样变、全身慢性中毒 病理性骨折、脱位、半脱位 关节畸形、强直 肢体短缩畸形 脊髓、神经根受压,晚期骨关节结核的并发症(Complication),临床表现（Clinical feature）,病程发展缓慢 结核中毒症：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减 退、盆血 少数起病急骤，有高热毒血症状 转为全关节结核时，有高热，寒颤等症 髋关节结核时患儿诉膝关节痛，儿童“夜啼”,局部表现（Local feature）,多为单发 浅表关节肿胀和疼痛。膝关节浮髌试 验阳性，深部关节或脊柱肿胀不明显。 早期关节活动受限、跛行 晚期关节呈梭形肿胀（大）、疼痛、功能 障碍、肌肉萎缩 。髋关节时“4”字试验、托 马斯征阳性。,浮髌试验,“4”字试验,托马斯试验,脓肿局限于病灶附近，缺乏红热(White swelling)等急性炎症反应。,冷脓肿,体表溃破 窦道 内脏空腔器官 内瘘 外瘘,冷脓肿（寒性脓肿） （Cold abscess),血常规：贫血 10% WBC 血沉: 活动期升高，静止期正常结核菌素试验：意义不大豚鼠接种：方法复杂，阳性率高（6-7周） 结核杆菌培养： 阳性率70% 病理检查：不易诊断的滑膜结核、骨关节结核,实验室检查,X线片： 局部骨质疏松，关节间隙、椎间隙变窄，骨质破坏，骨膜增生，病变 中央有密度增高的死骨阴影,CT检查：难于明确诊断和定位的脊柱结核，髋关节结核,MRI：炎症浸润阶段显示异常结果，脊柱结核脊髓有无受压和变性,影像学,结核病史 临床表现 影像学检查 血沉 必要时病理检查,诊 断（Diagnosis),治 疗原则（Treatment principle),早期治疗，最大限度保持骨关节功能 全身治疗和局部治疗相结合 手术治疗,治疗,支持疗法：休息、营养 抗结核药：异烟肼，利福平和乙胺丁醇 链霉素 为一线药异烟肼+利福平或异烟肼+乙胺丁醇,全身治疗,治疗,局部制动： 石膏固定与牵引 （Immobilization） 全身药物治疗联合局部制动，疗效更好,局部治疗（Local Treatment）,治疗,局部注射（Local Injection）,早期单纯性滑膜结核 常用药物：链霉素或异烟肼，或两者合用链霉素 0.5g-1g , 异烟肼 100-200mg每周1-2次，3 个月为一疗程特点：药量小，局部药物浓度高，全身反应轻关节积液减少：转清、表明有效,局部治疗,手术治疗（Operative method）,脓肿切开引流“冷脓肿”有混合感染，体温高，中毒症状重，全身情况差，不能耐受病灶清除术时。 病灶清除术将病灶内的脓液、死骨、结核性肉芽组织 与干酪样坏死物质彻底清除术。,局部治疗,病灶清除术手术 适应证（Indication), 有明显死骨和大脓肿形成 窦道流脓经久不愈 骨结核髓腔压力过高 滑膜结核药物治疗效果不佳 脊柱结核伴有脊髓受压,局部治疗, 伴其它脏器活动性结核者 全身中毒症状重，全身情况差 合并其他疾病不能耐受手术者,禁忌证(Contraindication),局部治疗,关节融合术：关节不稳或关节破坏 关节置换术：病灶静止，骨关节炎重 截骨融合术：矫正畸形,其它手术,局部治疗,局部治疗,局部治疗,局部治疗, 全身情况良好、体温正常、食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线片：脓肿缩小乃至消失，或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰 3次血沉正常 起床活动1年后仍保持上述4项指标，可停药，需定期复查,治愈标准（Curative standard),第二节 脊柱结核 （Spinal Tuberculosis）,发病率（Incidence ） 和特点（Characteristics), 占骨关节结核50% 男比女多见，儿童成人均发生，10岁以下多见 最常受累的椎体是L1和骶髂关节，骶椎和颈椎相对少见 颈椎结核截瘫率高,病理（Pathology）,中心型 10岁以下 ，胸椎，进展快，椎体压缩 边缘型 成人多见，腰椎，易侵犯椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏是本病特征,颈椎 咽后壁脓肿 食管后脓肿胸椎 椎旁脓肿腰椎 腰大肌脓肿，髂窝脓肿髋关节或膝关节脓肿骶椎 骶前脓肿,脊柱结核冷脓肿流注特点,临床表现（Clinical Feature）,病变部位疼痛和结核中毒症 体征：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限脊柱后突畸形，神经系统障碍，截瘫，窦道,疼痛+神经根受刺激，上肢麻 木；咳嗽，喷嚏时疼痛与麻木 加重神经根受压，疼痛剧烈 颈椎结核特有体征：双手托下颌，头前倾，颈短缩 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽,临床表现,颈椎结核（Cervical spine TB),背痛+后突畸形 下胸椎病变腰骶部疼痛,胸椎结核(Thoracic spine TB),临床表现,双手托腰部，头及躯干向后倾，重心后移，减轻体重对病变椎体的压力 拾物试验阳性,腰椎结核(Lumbar spine TB),临床表现,影像学,X线脊柱生理曲度变化椎体破坏、压缩、骨小梁模糊、空洞、死骨椎间隙变窄冷脓肿阴影、咽后阴影增宽,CT 软组织病灶的界限及证实骨质破坏程度 MRI 增强的MRI区别脓肿与肉芽肿组织,影像学,诊断（Diagnosis）,病史 临床表现 影像学检查 血沉增快 确诊需作病灶或软组织的病理检查,强直性脊柱炎 有骶髂关节炎，血清HLAB-27阳性 化脓性脊柱炎 急性化脓性感染中毒症状、体征。 腰椎间盘突出症 腰痛伴 坐骨神经受压症状、血沉正常、无骨质破坏,鉴别诊断(Differential diagnosis),脊柱肿瘤 老年人，椎体破坏、椎间隙正常，无椎旁冷脓肿影 嗜酸性肉芽肿 胸椎，12岁以下，椎体均匀性压扁成线条状，椎间隙正常，无全身症状 退行性脊椎骨关节病老年，椎间隙变窄，椎体边缘及关节突增生、硬化，无骨质破坏,鉴别诊断,治疗（Treatment）,目标 根除病灶治疗神经功能障碍恢复脊柱稳定性,药物治疗 抗结核药物治疗 神经药物治疗支持药物治疗,治疗,适应证 压迫脊髓出现神经损伤需行减压； 死骨、脓肿和窦道形成 脊柱失稳定者 结核引起的脊柱畸形需行矫形者,治疗,手术治疗,脊柱结核并发截瘫 （Spinal Tuberculosis with Paraplegia）,脊柱结核中发生率10% 胸椎结核合并截瘫多见 其次颈椎、颈胸段、胸腰段、腰椎最少见,发病机制（Etipathology）, 骨病变活动型截瘫脓肿，干酪样物质、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓所致。及时手术减压效果好。, 骨病变静止型截瘫增厚硬膜、椎管内肉芽组织纤维化，脊柱后突或病理性脱位的椎管前方骨嵴压迫脊髓 脊髓血管栓塞、脊髓变性、软化致瘫痪,发病机制,发病机制,诊断（diagnosis）,有脊髓受压迫的表现。腰椎穿刺： 脑脊液呈现完全性或不完全性梗阻。CT和MRI：病灶部位脊髓受压。MRI T1T2加权像脊髓信号变化，有助于判断预后。,治疗（Treatment）,脊柱结核出现神经症状，影像学有脊髓受压，且受压节段与临床症状体征一致时，原则上都应手术治疗。“前路清创减压，支撑植骨融合”,预后（Prognosis), 年龄 病变位置 脊髓受损程度和受压时间,THANK YOU !,
