与机械通气
急性呼吸窘迫综合征与机械通气,清远市人民医院重症医学科一区林钦汉,ARDS概念的转变,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,ARDS概念的转变,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,AECC诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):440-5.,AECC诊断标准的局限,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家 起草过程： 1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义 3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,Timing,危险因素： 脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,肺水肿的起因,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24.,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6 ± 33.3 方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,其它附加指标,CRS40ml/cmH2O(呼吸系统顺应性) 或VECORR>10L/min(标化的肺通气量) 可能作为重度ARDS诊断的附加标准,附加标准诊断重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定2.a P<0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异 结论：重度ARDS诊断PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg,The Berlin Definition,Berlin标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,新定义下ARDS病理特点,（1）ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危险因素有关；（2）特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少；（3）此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降；（4）ARDS与已知的危险因素相关；（5）生理学异常包括肺动静脉生理学流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降；（6）病理形态学的特征性变化是肺水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血（所谓的弥漫性肺泡损伤）。,新定义的主要变化在于强调了已知危险因素与ARDS发生的时限在7天内，PaO2/FiO2评估需要PEEP水平在5cmH2O或以上和无需测定PAWP。对ARDS的严重程度分级（轻度、中度、重度）提出了标准。,重度ARDS的特征是：（1）需要使用PEEP 10cmH2O,PaO2/FiO2 100mmHg; (2) 胸部影像学异常至少3/4；（3）标化的肺通气量（VE Corr）> 10 L/min或呼吸系统顺应性（CRS）<40 ml/cmH2O。依据此新的定义、诊断和严重程度分级标准，有利于不同的研究数据对比，并可提高未来研究的病例一致性，提高研究的质量。,柏林2012-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,一、机械通气治疗：肺保护通气策略,小潮气量 限制平台压 PEEP 的设置 肺复张 驱动压,HEART,SP,有创通气治疗,1.小潮气量/PHC2. 最佳PEEP3. 肺开放,ARDS肺的形态学, “婴儿肺”的概念 保持通气的肺仅相当于正常肺的20 - 30% ARDS患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减少, 仅是气体被组织所替代Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32.,ARDS,健康志愿者,总CT值(HU) 组织容积(ml/m2 BSA) 气体容积(ml/m2 BSA) 胸腔内容积(ml/m2 BSA),-256 ± 2131.6 ± 1.711.5 ± 1.2 43.0 ± 2.3,-654 ± 8 16.7 ± 0.8 32.2 ± 1.8 49.0 ± 2.5,ARDS: 机械通气的设置,主要目标 维持血气水平正常, 氧气 二氧化碳 通过给予超过生理水平的潮气量, 且不限制气道压力,呼吸机设置, PEEP, Vt RR,10.9 ± 4.2 cmH2O11.5 ± 2.2 ml/kg16.8 ± 9 bpm, PIP39.4 ± 8.6 cmH2O,1、ARDS潮气量的选择: 临床试验, measured body weight; ideal body weight = 25 x (height in meters)2;,§ Dry weight measuredweight minus estimated weight gain from salt and water retention; ¶ Predicted body weight 50 (for males) or 45.5 (for females) + 2.3 (height in inches) - 60,ARDS Network Low VT Trial 满足ALI/ARDS诊断标准< 36 hr 呼吸机设置, ,容量辅助控制通气模式 潮气量: 6 vs. 12 ml/kg PBW Pplat 30 vs. 50 cmH2O RR 6 - 35 bpm以使pH达到7.3 7.45 I/E比: 1.1 1.3, 氧合指标: PaO2 55 80 mmHg/SpO2 88 95% 在第四次中期分析后试验终止(疗效分析n = 861; 组间病死率差异p = 0.005)ARDS Network. N Engl J Med. 2000.,ARDS Network: 主要预后指标,小Vt,传统Vt,P值,住院病死率(%)第28天时自主呼吸(%)前28天内脱离呼吸机天数前28天内气压伤(%)前28天内无肺外器官衰竭天数,31.065.712 ± 111015 ± 11,39.855.010 ± 111112 ± 11,0.007< 0.0010.0070.430.006,ARDS Network. N Engl J Med. 2000.,无器官功能衰竭天数,0,7,14,21,28,CoagulationRenal,PulmonaryCNS,Hepatic* Cardiovascular,*,*,= 6 ml/kg = 12 ml/kg*,DaysTheAcute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308,
