鼻鼽過敏性鼻炎课件

期刊討論 鼻鼽；過敏性鼻炎ALLERGIC RHINITIS,報告人：見習生 張歆淳,西醫觀點之過敏性鼻炎,定義,WHO 定義“Allergic rhinitis is an allergen-dependent inflammation of the lining of the nose associated with conjunctivitis. It may be chronic, recurrent or seasonal .”過敏性鼻炎為一種與結膜炎相關的鼻黏膜發炎反應，由接觸過敏原而產生；它可以是慢性、復發性的或季節性的。 美國過敏醫師協會將過敏定義為免疫系統過度敏感反應 (hypersensitivity) 而導致的慢性發炎傷害。 又稱為變態反應性鼻炎,流行病學,國外過敏性鼻炎的發生率約佔總人口數的1520%。 台灣屬海島型氣候，氣候濕熱且空氣污染嚴重，過敏性鼻炎發生率約520%；近二十年有顯著增加趨勢。 可發生於任何年齡，但多見於青少年；一年四季均可隨時發病，以秋冬氣候改變時多見。 過敏性鼻炎是小兒科最常見的慢性病。 父母一方有病，其子女約29%機率會罹病，如父母雙方都患病，則子女患過敏性鼻炎的機率更高達47%。 過敏性鼻炎病人約1719%合併氣喘，而5674%氣喘病人可能合併過敏性鼻炎。,臨床表現,症狀(1) 鼻癢和打噴嚏(2) 鼻塞(3) 鼻流清涕(4) 嗅覺減退(5) 發作期可伴暫時性耳鳴、聽力減退、頭痛 特點呈陣發性和突然發作，發病迅速，消失也快，症狀消失後則如常態，早晚為常發時間。,臨床表現, 鼻樑橫紋 常揉鼻子的病童，在其鼻樑根部可看到一道道橫紋，同時鼻子也會比較朝天。 黑眼圈(Allergic Shiners) 因鼻腔內的慢性發炎，導致淋巴液回流不良而造成的。 丹尼氏線(Danial lines) 同時在下眼瞼可看到數條由眼角內部向外散開的紋路，由於病童常喜歡揉眼睛所引起的。 鼻塞合併症狀 慢性鼻塞會造成張口呼吸、打鼾、嗅覺失靈、頭暈頭痛以及鼻涕倒流而引起夜間陣發性咳嗽、嘔吐等。 常見併發症 鼻衂、鼻息肉、鼻竇炎、咽喉炎、支氣管哮喘、滲出性中耳炎。,病因,遺傳因素約有五、六成的過敏性鼻炎患者有家族性病例。若雙親之一有過敏性鼻炎，所生孩子罹病率為 25 -30%；若雙親皆有，則機率增至75-80%。 鼻黏膜易感性易感性的產生源於鼻黏膜的經常刺激；程度則視鼻黏膜組織肥大細胞、嗜鹼性細胞的數量與釋放化學物質的能力。,病因,抗原物質刺激機體產生IgE抗體的抗原物質稱為變應原，或稱過敏原 (allergen) 。 (1) 吸入性過敏原通過呼吸道進入鼻腔，此類過敏原多懸浮於空氣中，如室內外塵埃、塵蟎、昆蟲、動物羽毛、花粉、真菌等。 (2) 食入性過敏原經消化道進入人體而引起鼻部症狀。 如牛奶、蛋類、魚蝦、肉類、水果、磺胺類藥物、奎寧、抗生素等。 (3) 接觸性過敏原經由皮膚吸收引起鼻部症狀，如化妝品、汽油、油漆、酒精等。,病理機轉,屬於Type hypersensitivity(IgE-mediated) 過敏原進入人體後，一部份被吞噬細胞 (APC) 吞噬，呈現給B淋巴細胞後，刺激B淋巴細胞轉變為漿細胞 (plasma cell)，產生特異性的 IgE抗體。IgE經血液到達鼻黏膜，附著於鼻黏膜肥大細胞、嗜鹼性球的細胞膜上，使鼻黏膜處於致敏狀態。 當過敏原再次進入鼻黏膜與 IgE結合，使肥大細胞與嗜鹼性球細胞釋放出組織胺、激肽、白細胞三烯、嗜酸性細胞趨化因子、血小板活化因子等，導致小血管擴張、血管通透性增高、發炎細胞浸潤 (嗜酸性細胞為主)、組織水腫、神經末梢興奮性增強等。 。,分類,常年性 ( perennial allergic rhinitis；PAR )指發病無明顯季節性差異，其過敏因素包括塵蟎、黴菌、冷空氣、霧、動物的頭屑、煙、香水、食物及其它化學物質等，多與室內的環境有關。 季節性 ( seasonal allergic rhinitis；SAR )每年只有季節性發作，通常由於花粉、柳絮等引起，此時的鼻炎叫做季節性過敏性鼻炎，又叫做花粉症或花粉熱 (hay fever) ，多與季節性室外的環境有關，預後較好即較易自然緩解。,治療,環境控制對於已明確的過敏原，應盡可能排除，避免接觸。減敏療法使用少量精製過的過敏原(需先做過敏原測試)，注射於患者前臂皮膚下，採逐次加量漸進式的方法，刺激病人自己的免疫系統產生保護性抗體，使其免於過敏員的刺激，是較能夠治本且改善體質的療法，但並非全部有效而且較耗時需要定期注射兩三年。,治療,藥物療法 (1) 抗組織胺對於打噴嚏、流鼻水的緩解很有效，但較無法改善鼻塞的症狀。第一代有嗜睡之副作用；第二代較不易造成嗜睡，也適合長期使用。 (2) 減充血劑活化交感神經受器，使鼻黏膜血管收縮進而改善鼻塞症狀；長時間使用可能會引起反彈性充血。與抗組織胺配合使用。 (3) 抗膽鹼激素噴劑改善流鼻水效果迅速。最常見的副作用為口乾、口苦。,治療,藥物療法 (4) 肥大細胞穩定劑在有過敏原的情況，穩定肥大細胞，阻止機體組織釋放組織胺；可預防過敏反應。 (5) 皮質激素類可緩解所有症狀，為最有效藥物。作用機轉尚不清楚，主要的途徑是steroid分子和胞漿的接受體結合傳送至細胞核和DNA上的glucocorticoid response element site結合，抑制許多proinflammatory cytokines減少了發炎反應。,治療,手術治療 ()鼻甲切除術矯正鼻中膈 將肥厚的鼻甲切除，鼻甲面積減少有助於減少過敏反應。併有鼻中膈彎曲者可同時，以改善呼吸通道，減少鼻內黏液積聚。 ()鼻黏膜燒灼術 使用電極刀、雷射刀或化學藥物燒灼鼻黏膜，使鼻黏膜縮小。缺點為改善程度因人而異，且較易復發。 ()鼻竇手術 適用過敏性鼻炎併發慢性鼻竇炎造成鼻內鼻息肉增生，或是因慢性鼻竇炎而有持續性鼻涕倒流與慢性頭痛的患者，目前可以採用鼻竇內視鏡手術予以治療。,中醫觀點之鼻鼽,定義,過敏性鼻炎屬於中醫鼻鼽的範疇。 鼻鼽，又稱鼽嚏，以突然和反覆發作性鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特徵。 歷代醫家對本病的論述有主寒、主熱之分，主寒者，有肺臟虛冷、腦冷腎寒、肺臟感寒、腦冷肺寒等不同的觀點；主熱者，有心火邪熱干於陽明、邪熱客肺等，前者較為多數醫家所倡導。,病因病機,內因臟腑功能失調，主要為肺、脾、腎三臟虛損；其病表現主要在肺，而本在脾、腎。 外因感受風寒、異氣之邪侵襲鼻竅。 內因為本，外因為標，本虛標實而致病。,主要病因病機,肺氣虛衛表不固風寒、異氣襲肺肺竅不利脾氣虛無以充養 失溫養陽氣易於耗散，上越鼻竅肺 腎氣虛攝納無權 氣虛肺失宣降，津液停聚鼻竅,辨證分型,肺氣虛弱，感受風寒肺脾氣虛，水濕泛鼻腎元虧虛，肺失溫煦肺經伏熱，上凌鼻竅肝熱氣逆，痰火內伏,一、肺氣虛弱，感受風寒,主證：鼻癢打噴嚏，鼻塞流清涕，晨起稍遇風寒便發作。全身見面色恍白、氣短，動則易汗，見風就怕冷。檢查見鼻腔黏膜蒼白水腫，雙下鼻甲尤甚，鼻內清稀分泌物，患者平素易感冒。舌質淡、苔白，脈細弱。 治則：溫肺固表，袪風通竅。 方藥：(1) 玉屏風散合蒼耳子散加減(2) 溫肺止流丹加減,二、肺脾氣虛，水濕泛鼻,主證：打噴嚏流清涕外，鼻塞較嚴重，伴前額頭痛或眉心墜痛感，鼻腔黏膜水腫明顯，或鼻甲息肉樣變，或中鼻道息肉，嗅覺減退，神疲氣短，怯寒，肢重腹脹，納呆便溏。舌胖淡紅有齒痕，苔白膩，脈濡弱。 治則：健脾補氣，化濕通竅 方藥： (1) 成人補中益氣湯加減(2) 小兒參苓白朮散加減,三、腎元虧虛，肺失溫煦,(1) 腎陽虛 主證：腎虛者，鼻鼽多為長年性，鼻癢不適，噴 嚏連連，時間較長，清涕難歛，早晚較 甚，鼻竅蒼白、水腫。 兼證：平素頗畏風冷，甚則枕後、頸項、肩背亦 覺寒冷，四肢不溫和，面色淡白，精神不 振，或可見腰膝痠軟，遺精早泄，小便清 長，夜尿多，舌質淡，脈沉細弱。 治則：溫腎壯陽，補肺止涕。 方藥：金匱腎氣丸合玉屏風散加減,三、腎元虧虛，肺失溫煦,(2) 腎陰虛 主證：腎虛者，鼻鼽多為長年性，鼻癢不適，噴 嚏連連，時間較長，清涕難歛，早晚較 甚，鼻竅蒼白、水腫。 兼證：症見形體虛弱，眩暈耳鳴，健忘少寐，或 見五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。 治則：滋補腎陰，補肺止涕。 方藥：左歸丸合玉屏風散加減,四、肺經伏熱，上凌鼻竅,主證：本證型臨床少見，一般多見於鼻鼽初發， 或由於稟賦體質過敏，常在酷熱暑天，或熱氣引誘而發。鼻塞鼻脹，酸癢不適，噴嚏頻作，鼻流清涕，鼻竅肌膜腫脹，色紅或淡紅，全身或可見咳嗽，咽癢，口乾煩熱，脈弦或弦滑，舌質紅，苔白。 治則：清宣肺氣，疏氣通竅 方藥：辛夷清肺飲加減,五、肝熱氣逆，痰火內伏,主證：頻頻發嚏，清涕如注；脈數，苔黃，口臭。 治則：清熱瀉火，疏肝理氣 方藥：龍膽瀉肝湯、加味逍遙散、涼隔散、清肺散,穴位貼敷法 (三伏貼),根據“天人相應”、“冬病夏治”的觀點 夏季農曆三伏天氣候炎熱，人體陽氣旺盛，皮膚腠理完全開泄，藥物更易滲透皮膚，刺激穴位，達到疏通經絡，調節臟腑的功效。初伏夏至後第三個庚日(7/20)；中伏夏至後第四個庚日(7/30)；末伏立秋後第一個庚日(8/9) 在背部穴道敷以辛溫逐痰走竄的藥物，達到溫陽利氣，驅除肺中內伏寒邪，補益人體陽氣的作用。取穴：肺俞、定喘、風門、大杼、膏肓、腎俞、脾俞藥物：白芥子、細辛、甘遂、元胡、丁香、附子等共研細末，以薑汁調製藥餅。(於每年三伏天固定以藥餅貼敷穴位，每次貼1-3小時後除去，連續貼三年),針灸療法,體針主穴：迎香、上星、禾髎、風池、風府配穴：合谷、百會、陽白、攢竹、脾俞、腎俞、足三 里每次選主穴及配穴各1-2穴，每日針刺1次，7-10天為一療程，手法以捻轉補法為主。 艾灸主穴：百會、上星、印堂配穴：膏肓、命門、肺俞、腎俞、足三里、三陰交每次選主穴及配穴各1-2穴，懸灸20分鐘， 7-10天為一療程。,其他療法,耳針取穴：內鼻、肺、脾、腎、交感、腎上腺、內分泌、 皮質下、過敏點可用針刺法留針20-30分鐘或埋針2-3天一次或以王不留行藥籽黏貼於穴位上，保留3-5天，每天自行按壓3-5次。 活血化瘀藥的應用 如川芎、當歸、地龍、赤芍等具臨床療效。抗過敏作用：減少血液黏度，加快血流速度，改善血管組織缺氧，改善毛細管通透性，消除血液循環障礙，消除鼻黏膜水腫。,近年來中醫治療鼻鼽研究進展,REF：變應性鼻炎的中醫治療進展。劉利民指導:嚴道南江西中西藥 2008年7月第7期總39卷第307期,一、病因病機,多數學者認為本病內為肺、脾、腎二臟虛損，外由風寒異氣之邪侵襲。各醫家從不同的角度對本病進行了闡述研究。,（）干祖望、干千、徐軒干氏耳鼻咽哦口腔科学 干氏認為，過敏性鼻炎即變應性鼻炎僅僅是過敏性疾病作用於鼻部而己，治療應該站在過敏性疾病角度上治療鼻病，而非站在鼻病的角度治療過敏性疾病。辨證上本病既與肺虛感寒、肺脾氣虛、腎陽不足型相關，又有肺經伏熱證型。歸納起來，有虛實兩證型。 截敏湯：茜草、紫草、防風、蟬衣、旱蓮草、豨薟草、徐長卿、地龍、烏梅等 實證為肺有熱邪，深伏難宣則狂嚏，或寒襲肺經，金叩乃鳴。虛證有衛氣不充，藩籬失職，所以外邪易襲，脾陽失振，濁陰籠罩，金受叩而鳴，或腎陽衰竭，內則難以溫養內臟，外則無法資助衛氣而抗拒外邪。,（）王德鑒.阮岩.陳蔚教授治療鼻鼽經驗介紹新中醫2006.38(3) 王氏認為本病發生是以臟腑功能失調為主因，尤以肺氣虛為主，因肺主人身之表，開竅於鼻，故肺氣虛則衛表不固，外邪乘虛而入，肺氣不得通調，鼻竅不利而為病。此外，腎臟虛寒也是本病常見病因之一，蓋因腎主一身之陽氣，腎陽虛，肺失溫養而致病；脾為氣血生化之源，脾運化水穀精微以充養肺氣，脾虛則肺氣不足，肺失宣降，水濕停聚鼻部而為病。同時還強調，本病的發生與經脈氣血運行不暢密切相關。,