2011护理教学---胸部损伤

发生率： 平战时810% 道路交通伤35%40%,死亡率： 平时12%左右 战时高达25% 合并其他损伤50%,？,胸部创伤护理Nursing following Chest trauma,西京医院心血管外科 张金洲 副教授,肋骨,肺脏,心脏,大血管,胸膜腔,静息状态：-cmH2o 吸气时：-8-10 cmH2o呼气时：-3-5 cmH2o,1、能够说出肋骨骨折好发部位、病理生理改变，复述肋骨骨折的治疗原则; 2、能够解释肋骨骨折临床表现和诊断,连枷胸概念、反常呼吸发生机制; 3、能够说出不同类型气胸的特点，能够解释张力性气胸的急救原则 4、能够说出血胸的程度及出血来源，说出胸腔闭式引流的护理要点； 5、能够说出心肌挫伤的护理原则,教学要点,第一节 肋骨骨折,1、胸部外伤第1位 2、常为闭合性损伤 3、多发生于 肋,部 位,47,病 因,单纯肋骨骨折：单根单处骨折 仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大 若骨折断端刺破胸膜和肺组织时,可导致气胸、血胸,病理生理,多根多处肋骨骨折 （连枷胸 flail chest）,胸壁软化,纵隔摆动,反常呼吸,通气和换气障碍,回心血量减少,呼吸循环紊乱,临 床 症 状,闷,诊 断,胸部外伤史,疼痛/浅快呼吸,胸部按压痛,胸部平片,临床表现,体格检查,镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡） 宽胶布或胸带固定胸廓(CD) 早期下床活动，防治并发症,单纯肋骨骨折,治疗原则,连枷胸：,压 插 牵,固定胸壁软化区 消除反常呼吸,第一招-压,固定胸壁软化区 消除反常呼吸,第二招-插,固定胸壁软化区 消除反常呼吸,第三招-牵,固定胸壁软化区 消除反常呼吸,胸部外伤中最多见的是 肋骨骨折多发生在 连枷胸的概念 连枷胸的治疗原则,肋骨骨折,47肋,固定胸壁软化区 消除反常呼吸,多根多处肋骨骨折,小 结,第二节 气 胸,Pneumothorax,肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔 胸壁损伤穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,1、病 因,1.闭合性(伤口已闭胸膜腔与大气不相通) 2.开放性（胸膜腔与大气直接相通，进出自由）3.张力性(空气只进不出，胸膜腔压力),2、分 类,按气体多少分,少量气胸：30%中量气胸：30-50%大量气胸：50%,小量气胸,大量气胸,少量气胸： 肺压缩30%以下，多无症状，可不作处理，12周可自行吸收中、大量气胸： 患侧肺部萎陷有效气体交换面积减少影响肺的通气和换气功能,3、闭合性气胸,1）闭合性气胸病理生理,少量气胸：肺压缩30%以下， 多无症状，可不作处理,闭合性气胸,2）临床表现,胸腔穿刺,胸腔闭式引流,3）治 疗（中等量以上气胸）,4、开放性气胸,1）开放性气胸病理生理,纵隔扑动 吸气时纵隔移向健侧，呼气移向伤侧 回心血量 大血管扭曲，刺激肺门及纵隔 引起反射性胸膜肺休克 伤侧胸膜腔负压消失回心血流,明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、伴有休克症状 气体通过伤口自由进出胸腔并发声 气管向健侧移位 叩诊：伤侧胸部呈鼓音，听诊呼吸音消失等 胸部X线检查：肺萎缩、气胸、纵隔向健侧移位,2）临床表现,抽气减压，胸腔闭式引流,急救：先封闭伤口,3）治 疗,适应症气胸、血胸，需持续排气、排液脓胸：需持续排脓者切开胸膜腔者,胸腔闭式引流手术,置管位置排气:锁骨中线第二肋间(伤侧)排液:腋中或后线7-8肋间,安装胸腔闭式引流在手术室进行 引流瓶及管道均进行消毒与准备,胸腔引流装置,单瓶,双瓶,拔管指征24小时引流量少于50mlX线检查肺膨胀良好停止漏气24h以后,闭式引流注意事项,2.引流管要被水封闭,不能开放,1.引流管内径>1cm(排液),4.引流瓶口不能全封闭,3.距胸壁切口60cm,1）张力性气胸病理生理,回心血流受阻,纵隔向健侧移位,肺受压萎陷（缺氧）,气体只进不出,单向活瓣,(严重呼吸循环功能障碍),胸腔压力迅速,皮下气肿,5、开放性气胸,极度呼吸困难、紫绀、甚至窒息、昏迷、意识障碍、大汗淋漓、休克，危及生命 查体：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等 胸部X线检：胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位，还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿,2）临床表现,急救：粗针头穿刺胸膜腔压外接单向活瓣,3）治 疗,小 结,第三节 血 胸,Hemothorax,肺组织损伤压力较低，可自行停止 肋间血管或胸廓内血管压力较高，需手术治疗 心脏大血管损伤破裂 出血凶猛，紧急开胸,1、病因（出血来源）,肺脏受压 通气和交换功能下降-缺氧 循环血量锐减 心脏排血量下降-失血性休克 积血变化 小量出血-去纤维蛋白作用-血不凝 大量快速出血-血液凝固-凝固血胸 胸膜表面纤维素沉积-纤维胸 积血感染-脓胸,2、病理生理,根据胸腔积血分为,小量血胸：500ml X线肋膈角消失,中量血胸：500ml1000ml X线积血上界达肺门平面,大量血胸：出血量1000ml X线积血达肺门平面以上,失血的症状：面色苍白，脉搏快、细弱，血压下降 影响呼吸：胸闷、气短 查体：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,3、临床表现,病史 体征 胸穿有不凝血 X线胸片 B超检查,4、诊 断,少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗补：补足血容量，抗失血性休克抽：胸穿抽血排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术开：以上措施效果不明显，开胸止血,5、治 疗,第一招 补-输液及输血,血胸治疗,第二招 抽胸腔穿刺术,血胸治疗,第三招 排胸腔闭式引流术,血胸治疗,第四招 开开胸探查止血术,血胸治疗,第四节 心脏损伤,心脏挫伤：胸部受到撞击、挤压等暴力后所致的钝性损伤 心脏破裂：穿透性心脏损伤，由锐器伤所致,心脏损伤,钝性心脏损伤 多发生于右室 直接或间接暴力所致可伤,1、心脏挫伤,轻度挫伤，心外膜或心内膜下心肌缺血严重挫伤，大面积心肌出血或心肌坏死，导致心律失常、心衰,病理生理,病史：受伤史 临床表现：疼痛，心悸、气短等 胸部X线：心影可普遍增大 心电图：ST段抬高、心动过速、早搏等 化验检查：CPK-MB、LDH 二维超声心动图检查,临床表现与诊断,卧床休息，心电监护，给氧 镇痛 控制可能致死并发症,治 疗,心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤,2、心脏破裂,病人发生低血容量休克心脏压塞造成急性循环衰竭,病理生理,受伤史，胸部伤口出血 右心室最多见，其次为左室，右心房 休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降 心脏压塞（Beck三联症）：静脉压增高心音遥远脉压差小 胸部平片，B超 心包穿刺,临床表现与诊断,抗休克：维持有效循环急性心包填塞时做心包穿刺减压或手术抗感染：,治 疗,胸部创伤,2002年国家科技进步二等奖,西京医院: 总结1216例胸部创伤，死亡率1.73% 心脏创伤4.23% 胸腹联合伤3.58% 合并多部位伤4.76% 其他0.25%,三、胸部创伤的护理,1.现场急救 2.专科护理 3.常规护理,1、现场急救,病情观察： 严密观察呼吸、循环体征 胸部情况：胸壁缺损、气管移位、皮下气肿 必要时测定中心静脉压和尿量等，注意观察有无心脏压塞征象,现场急救： 心搏骤停，立即进行心肺复苏 连枷胸：用厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸,1、现场急救,气胸： 开放性气胸：立即用敷料（最好为凡士林纱布）封闭胸壁伤口闭合性气胸或张力性气胸应立即行穿刺抽气或胸膜腔引流,1、现场急救,补充血容量，维持心输出量： 迅速建立静脉通路 在监测中心静脉压的前提下，补充液体量、维持水、电解质及酸碱平衡,1、现场急救,后送护理 侧卧位 密切观察呼吸情况 间断监测心率血压 有目的交谈进行心理辅导,1、现场急救,床旁急救： 心脏压塞者，迅速配合医师实施：心包穿刺术心包开窗,做好开胸探查术前准备,（解除急性心脏压塞）,2、专科护理,(2) 胸腔闭式引流的护理,严格无菌妥善固定，管道密封保持引流通畅注意观察发生意外，及时处理,严格无菌操作，防止逆行操作 引流装置应固定良好、保持无菌 引流瓶应低于胸壁引流口平面，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程,妥善固定,管道密封,各衔接处均要求密封 引流管固定 搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运,保持引流通畅,术后病人血压平稳,应取半卧位 鼓励病人咳嗽及深呼吸运动 避免引流管受压、折曲、阻塞,注意观察,观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度若水柱波动过高，可能存在肺不张若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张 观察并记录引流液量、颜色 、性状,发生意外，及时处理,水封瓶破裂或连接部位脱节,应立即用血管钳夹闭软质的引流管用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置,引流管脱落,应及时用手指捏压伤口,消毒后以无菌敷料封闭,报告医生及时处理绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤,3.常规护理,3.1 护理评估 健康史 身体状况 心理和社会支持状况,3.2 护理诊断/问题 气体交换受损:疼痛、外伤 、胸廓运动受限 组织灌注量改变：大出血、血容量不足有关 疼痛：组织损伤有关 潜在并发症：肺部或胸腔感染、心脏压塞 恐惧 ：突然、强烈的意外创伤有关,3.3 护理目标 病人能维持正常的呼吸功能 病人能维持有效循环血量 病人自述疼痛减轻 病人无感染等并发症的发生 病人心理问题减轻,止痛、镇静 观察呼吸循环改变呼吸改变血压改变 呼吸道护理勤拍背正确咳嗽 预防并发症 心理康复指导,3.4 护理措施,观察生命体征、胸部情况,清除呼吸道分泌物,刺激排痰,肺部体疗,拍背、半坐位,3.5 预防并发症 密切观察体温的变化 配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张,3.6 心理护理 加强与病人的沟通做好心理护理及康复指导,3.7 健康教育 安全、急救常识 术前指导，残留物处理 相关治疗护理 出院指导,胸腔闭式引流后的护理，错误的操作是A、引流瓶内短管与引流管相接，长管开放B、病人取半卧位C、保持引流通畅D、引流瓶不能高于病人胸腔平面E、观察记录引流液的量及性质,A,测 试,某病人因肺切除术后行胸腔闭式引流。在翻身时，胸腔导管不慎脱出，首要措施是A、将引流管重新插入B、送手术室C、手指捏紧引流口皮肤,消毒后用无菌敷料将伤口堵闭D、急呼医生处理E、在第2肋间插入粗针头,C,护士在巡视病房时，发现引流管衔接处脱节，应立即做出的处理是：A、更换胸腔引流管B、引流管重新连接C、钳闭引流管近端D、拔除胸腔引流管E、通知医生，等待处理,C,胸膜腔引流管的位置安放，引流气体一般选在 插管；引流液体选在 插管 简述胸膜腔引流管的拔管指征,锁骨中线第二肋间,腋中、后线第7、8肋间,开放性胸部损伤定义是：A、穿透胸壁 B、穿透胸壁，损伤胸膜与外界相通 C、胸部皮肤，肌层全部裂开 D、不管胸壁伤口是否闭全，只要穿透损伤了胸膜腔 E、以上都是,FMMU,B,胸部损伤造成呼吸困难的原因为：A、血气胸所致肺萎陷 B、分泌物等阻塞所致肺不张 C、疼痛所致胸廓活动受限 D、反常呼吸或肺挫伤后的肺出血、瘀血及水肿E、以上都是,FMMU,E,多根多处肋骨骨折导致呼吸困难时，应立即采取什么措施：A寻找并开放胸壁创口，防止张力气胸发生 B固定胸壁消除反常呼吸 C立即呼吸机辅助通气 D立即采取闭式胸膜腔引流术 E 给予高流量供氧，仍无效时给予呼吸兴奋剂,