外科营养支持(1.6xs)

,营养支持病人护理,www.xxmu.edu.cn,2,学习目标,掌握,肠内营养的适应证及实施 肠外营养的适应证及实施,熟悉,了解,肠内、肠外营养的概念 肠内、肠外营养病人的护理,手术、创伤病人的代谢特征 营养评定及营养不良的类型,www.xxmu.edu.cn,3,案例分析,女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状， 遵医嘱给予流质饮食, 在喂食时护士发现 患者出现呛咳。针对上述现象，请问：1. 该患者目前应首选哪种营养支持？2. 采取哪种给予途径？,www.xxmu.edu.cn,4,营养支持 (nutritonal supports, NS) 是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养。,营养支持途径的选择-营养支持“金标准” 首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！,一、概 述,历史上是以外科医师为先驱研究临床营养, 故又称外科营养 (surgical nutrition, SN) 。,www.xxmu.edu.cn,5,手术、创伤、严重感染,脂肪分解增强体内脂肪动用,胰高血糖素,糖异生增强血糖,蛋白分解加速尿氮排出,胰岛素,分解代谢增强,儿茶酚胺,合成代谢降低,(一) 外科病人代谢特点,交感-肾上腺髓质系统兴奋,www.xxmu.edu.cn,6,(二) 营养状态的评定,根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度,消耗疾病,手术创伤,根据病史、人体测量、实验室指标等综合评价,氮平衡,内脏蛋白,3-6月体重,应激状态,严重感染,人体测量,体质指数,上臂肌围,实验室检测,免疫指标,www.xxmu.edu.cn,7,(三) 营养不良的分类,体重下降,内脏蛋白基本正常。,血浆蛋白值降低、组织水肿。,兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染、脏器损害等。,1. 消瘦型营 养不良：,2. 低蛋白型营养不良：,3. 混合型营养不良：,www.xxmu.edu.cn,8,混合型营养不良,肌萎缩,组织 水肿,肠内营养,肠内营养 ( enteral nutrition, EN ) 是指经口或喂养管提供人体所需营养素的一种方法。,www.xxmu.edu.cn,10,一、肠内营养优点,凡胃肠道功能正常或功能部分存在应首选肠内营养！“只要胃肠道有功能就要利用它” 已成为共识！,1. 消化吸收符合生理, 有利于机体利用； 2. 食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能； 3. 无严重代谢并发症, 安全、经济。,www.xxmu.edu.cn,11,二、适应证与禁忌证,禁忌症,1.肠梗阻； 2.消化道活动性出血； 3.腹腔或肠道感染； 4.严重腹泻或吸收不良,1.意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病; 2.高分解代谢状态如手术、创伤、严重感染; 3.慢性消耗性疾病如肿瘤、结核; 4.消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。,适应症,www.xxmu.edu.cn,12,三、肠内营养的实施,1. 以整蛋白为主的制剂适用胃肠道功能正常或基本正常者。 2. 以水解蛋白(或氨基酸)为主的制剂适用于胃肠道消化吸收功能不良者。,（一）肠内营养制剂,www.xxmu.edu.cn,13,三、肠内营养的实施,1. 鼻胃管或胃造口适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期(1个月);胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。2. 鼻肠管或空肠造口适用胃功能不良、误吸危险性较大。鼻肠管用于短期(1个月);空肠造口适用于长期营养支持者。,（二）肠内营养给予途径,www.xxmu.edu.cn,14,经 鼻 肠 管 输 注 营 养 液,www.xxmu.edu.cn,15,穿刺,置管,内固定,外固定,手 术 中 置 空 肠 造 口 管,www.xxmu.edu.cn,16,手术后病人带营养管情况,www.xxmu.edu.cn,17,三、肠内营养的实施,1. 分次给予适用喂养管端位于胃内和胃功能良好者,包括用注射器推注和输注。100-300ml/次, 推注10-20分内完成, 输注2-3h内完成, 间隔时间2-3h。2. 连续输注在12-24h内持续滴注,采用营养输注泵可保持恒定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差,（三）肠内营养的给予方式,www.xxmu.edu.cn,18,营养袋,营养泵 电源插头,肠内 导管,外接输 液管,肠内营养输注装置全图,www.xxmu.edu.cn,19,四、肠内营养的护理,护理评估,护理诊断,护理措施,www.xxmu.edu.cn,20,（一）护理评估,1. 健康史： 疾病和相关因素、既往史。 2. 身体状况： 局部情况、全身情况。 3. 心理-社会状况,www.xxmu.edu.cn,21,1. 误吸的危险 与意识障碍、体位不当、喂养管移位及胃排空障碍等有关。,2. 胃肠功能失调的危险 与长期不能经口进食、病人对营养液不耐受等有关。,3. 皮肤粘膜受损的危险 与长期留置喂养管、胃造口及空肠造口有关。,4. 潜在并发症 吸入性肺炎、腹膜炎。,（二）护理诊断,www.xxmu.edu.cn,22,1. 预防误吸 (1)管道护理：妥善固定,输注前确定营养管的位置。 (2)体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。 (3)评估胃内残留：输注前或每4h抽吸,100ml暂停。 (4)观察：出现呛咳者及时清除吸入物,刺激/鼓励咳嗽。,（三）护理措施,www.xxmu.edu.cn,23,2. 提高胃肠道耐受性 (1)输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。 (2)防止污染：严格无菌操作, 营养液要现用现配。 (3)纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻。 (4)观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。,（三）护理措施,www.xxmu.edu.cn,24,3. 避免粘膜和皮肤损伤 (1) 留置鼻胃管或鼻肠管者,应定时更换鼻腔,可用油膏润滑鼻粘膜,以防长期受压导致粘膜溃疡。 (2) 经胃造口、空肠造口营养支持者,保持造口周围皮肤清洁干燥, 防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。,（三）护理措施,www.xxmu.edu.cn,25,4. 感染性并发症的预防 (1) 吸入性肺炎：关键是避免误吸(同护理措施1)。 (2) 急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密观察有无腹痛、造口周围渗出/引流出营养液，及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。,（三）护理措施,www.xxmu.edu.cn,26,5. 保持喂养管通畅 (1) 避免喂养管扭曲、折叠、受压； (2) 药物经研碎、溶解后注入喂养管,以避免堵塞； (3) 输注营养液前后、用药前后、连续输注过程中每间隔4h用温水30ml冲洗管腔,预防管腔堵塞。,（三）护理措施,肠外营养,肠外营养 ( parenteral nutrition, PN ) 是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。 所有营养素完全经肠外营养方式提供时,称 全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN )。,www.xxmu.edu.cn,28,一、肠外营养适应证,1. 胃肠道功能障碍者； 2. 因疾病或治疗不能经胃肠道进食者； 3. 高分解代谢状态：严重创伤/感染、手术等； 4. 抗肿瘤治疗期间不能正常进食者； 5. 需要改善营养状况者。,www.xxmu.edu.cn,29,二、肠外营养的实施,（一）肠外营养制剂,葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 电解质 维生素 微量元素,www.xxmu.edu.cn,30,二、肠外营养的实施,1. 经周围静脉肠外营养支持 适用肠外营养时间10日、营养素需要量较多及所输营养液的渗透压较高的患者。,（二）肠外营养液输注途径,www.xxmu.edu.cn,31,输 液 泵 控 制 滴 注 速 度,周 围 静 脉 输 注 营 养 液,www.xxmu.edu.cn,32,中心 静 脉 输 注 营 养 液,颈 内 静 脉 穿 刺 置 管,www.xxmu.edu.cn,33,二、肠外营养的实施,1. 全营养混合液 (TNA) “全合一”输注 无菌操作下将每天所需营养素配制于3L输液袋内连续输注。优点如下多种营养素同时进入体内,增加节氮效果；降低代谢性并发症发生率,如单输脂肪乳剂；简化输液过程,节省护理工作时间；全封闭输注系统, 减少了污染机会。 2. 单瓶输注 在不具备配制TNA的条件下可采用。,（三）肠外营养液的输注方法,www.xxmu.edu.cn,34,在没有超净工作台的条件下TNA的配制方法,www.xxmu.edu.cn,35,将各种 营养素单瓶交 替输注,www.xxmu.edu.cn,36,三、肠外营养的护理,（一）常见护理诊断,潜在并发症 气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、血栓性静脉炎等。,www.xxmu.edu.cn,37,1. 置管相关并发症的预防与中心静脉置管及留置静脉导管有关,包括气胸、血管损伤、空气栓塞、导管移位等。,(1) 严格掌握中心静脉置管技术； (2) 妥善固定中心静脉导管,防止移位； (3) 定期检查体外导管的长度及衔接情况。,（二）护理措施,www.xxmu.edu.cn,38,中心 静 脉 输 注 营 养 液,颈 内 静 脉 穿 刺 置 管,www.xxmu.edu.cn,39,（二）护理措施,2. 感染并发症的预防 与置管处皮肤感染、输入营养液污染、长期 全肠外营养支持导致肠道缺少食物刺激有关。,(1)严格无菌操作,做好导管局部的护理; (2)严格规范营养液的配制、管理和应用; (3)病情许者鼓励患者尽早恢复肠内营养。,www.xxmu.edu.cn,40,（二）护理措施,3. 血栓性静脉炎预防与护理多发生在周围静脉营养支持时,与营养液渗透压高及静脉穿刺针刺激血管内皮导致损伤有关。,(1)经周围静脉营养时注意及时更换输注部位； (2)及时局部热敷、外涂消炎软膏等； (3)禁忌局部按摩,以防血栓脱落导致栓塞！,www.xxmu.edu.cn,41,4. 健康教育 指导患者和家属保护静脉导管,避免脱出；输注过程不可自行调节营养液的滴速。 讲解尽早经口饮食或肠内营养的重要性。 指导出院患者日常生活要均衡营养。 根据病情指导定期随诊。,（二）护理措施,www.xxmu.edu.cn,42,本章小结, 外科营养支持病人的护理,1. 营养支持的概念 2. 外科病人代谢特点 3. 营养不良的分类 4. 肠内营养的概念、实施、护理 5. 肠外营养的概念、实施、护理,www.xxmu.edu.cn,43,案例分析,女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状， 遵医嘱给予流质饮食, 在喂食时护士发现 患者出现呛咳。针对上述现象，请问：1. 该患者目前应首选哪种营养支持？2. 采取哪种给予途径？,www.xxmu.edu.cn,44,谢谢,thank you,www.xxmu.edu.cn,45,病 例,男,70岁,胃空肠吻合术后, 每日经周围静脉输注2500ml全营养混合液(TNA),一周后输注部位出现 长条索状硬结，局部红肿，有触痛。请问:1. 以上情况出现了什么问题？2. 应采取哪些护理措施？,