咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗,成都医学院第一附属医院 呼吸内科 何杰,一、咳嗽的生理病理基础,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的解剖学基础,咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经,？,咳嗽反射,咳嗽中枢 （延髓）,受体,声门、横膈及 其他呼吸肌,各类刺激,咳嗽,清除,传入,传出,？,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,咳嗽过程图示,声音,千/秒,空气体积,声门下压力,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相 (咳嗽发生),0.1秒,6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0,50 40 30 20 10 0,CMH2O,咳嗽的保护性作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,病理性咳嗽发病机制,咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（ ？）,咳嗽病因的解剖学分类,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压， 高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流速率； 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽与不适,二、咳嗽的咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽3周； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性3周、亚急性 3 8 周、慢性8周。,成人急性咳嗽的病因,慢性咳嗽(顽咳)的定义,咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。,慢性咳嗽,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查,成人慢性咳嗽的病因,支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33% 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28% 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%20% 慢性支气管炎及COPD 12% 胃食管返流性疾病有症状（ GERD ） 10% 无症状性（ GERD ） 25% 支气管扩张 支气管肺癌(EBTB) 弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽,PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 9495% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%,慢性咳嗽最常见的病因,1981年Irwin,慢性咳嗽病因分布,广州呼研所钟南山，2002,慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者）,三、咳嗽的诊断与治疗,Irwin 1977：,通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究 制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位） 系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）,咳 嗽 的 诊 断,咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%,诊断程序由几个部分组成, 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因； 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周； 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查,了解患者：一般情况,性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,了解患者：既往疾病史,呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等,病史询问（1）,详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质 咳嗽的音色 咳嗽的节律 咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素 体位影响 伴随症状及全身状态,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量 痰液的颜色 痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）,病史询问（2）,鼻窦摄片 皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测 支气管扩张/激发试验 纤维支气管镜检查 诱导痰细胞学和生化学检查 食道钡剂造影/食道下端24h pH测定 非侵入性心脏检查,根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,咳嗽病因的诊断,将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。,慢性咳嗽病因诊断程序 (广州呼吸疾病研究所2004),询问病史,体格检查,X线胸片,通气功能+BHR,诱导痰,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查 。,合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,上呼吸道咳嗽综合征（UACS） 鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome), 慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻,哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降预计值20%即可发生咳嗽2 激动剂可缓解咳嗽,2.炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。 3.气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。,以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用,哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图,NEP,NKA,SP,NEP,SP,SP,NKA,CGRP,CGRP,正常气道,气道炎症,咳嗽变异性哮喘（CVA）,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效,肺功能正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型支气管哮喘 易误诊、漏诊,典型哮喘与CVA的区别,胃食道返流性咳嗽, 慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测：咳嗽症状相关概率 (SAP95)或/和 Demeestes 总积分14.72 积极抗返流治疗有效,镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位,对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗,镇咳药的分类,镇咳药物,祛痰药的分类,祛痰药物,粘液分泌促进药： 增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液,粘痰溶解药： 直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀,刺激性祛痰药： 如桉叶油,恶心性祛痰药： 如愈创木酚甘油醚,祛痰药的分类（1）,按照祛痰药的途径可分为以下两类： 粘液分泌促进药 粘痰溶解药,祛痰药的分类（2）,常用的祛痰药成份,慢性咳嗽治疗要点, 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。 一般单一病因需 3个月，2 个病因需 4个月，3个病因需5个月。 当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。 还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,谢谢！,