高血压与动态血压监测

,柳要伟,新安县人民医院,高血压与动态血压监测,高血压的定义,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。大多病因不明，称之为原发性高血压（占95%以上），又称高血压病。不足5%为某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压或症状性高血压,高血压的最新诊断标准(WHO-1999),理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 <90,定量预后的危险度分层,其他危险因素和病史 血压1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 极高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危或TOD或糖尿病 临床伴随疾病 极高危 极高危 极高危,高血压的昼夜变化节律,动态血压监测：双峰一谷 第一峰8-9Am第二峰5-6Pm低谷 2-3Am勺形者(dipper)：夜间血压下降非勺形者(non-dipper):夜间血压不下降,1991年普查患病率11.26，10年间升高25 。 90年代初患者9500万，目前预计大于1亿 1998年 我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农民居首位，主要危险因素为高血压 患病率 城市>农村 北方>南方,我国高血压的现状与流行趋势,我国高血压的特点,三高：高患病、高致残、高死亡 三低：低知晓、低治疗、低控制 三不：不规律服药、不难受不吃药、 不爱用药,很多人不是死于疾病，而是死于无知！,临床试验结果,我国四项临床试验显示：收缩压每降低9mmHg，舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的心血管事件减少34%。 西方大量随机化对照临床试验结果显示：收缩压每降低10-14mmHg，舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少40%，冠心病减少16.7%，人群总的心血管事件减少33.3%。,高血压的分类,原发性高血压：即高血压病 家族和遗传 膳食 职业和环境 肥胖 继发性高血压：即症状性高血压,原发性高血压的常见病因,家族和遗传：60%的患者有家族史 环境因素 膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒 精神应激：职业因素 肥胖：体重指数30%,继发性高血压的常见病因,1.肾脏疾病(肾性高血压) 肾动脉狭窄 a.大动脉炎 b.先天性 c.肾动脉粥样硬化：老年男性 肾实质病变 急、慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾结石等,继发性高血压的常见病因(续),2.内分泌疾病(肾上腺性高血压) 嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压 原发性醛固酮增多症： 低钾；周期性麻痹 皮质醇增多症：库兴面容,继发性高血压的常见病因(续),3.妊娠中毒症 4.多发性大动脉炎： 四肢血压反常差别；无脉症 5.颅内高压：脑瘤等 6.药物因素 糖皮质激素, 康泰克，环胞霉素, 促红细胞生成素,口服避孕药等,高血压病理,心 心肌肥厚、扩大 心力衰竭 高血压 脑 血管痉挛、血栓形成 脑软化微小动脉瘤 脑出血 细小动 肾 肾单位萎缩、消失 肾功能衰竭 脉硬化 眼 动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出视乳头水肿主A 中层囊样坏死夹层动脉瘤,临床表现,血压升高引起的症状： 头痛、头胀、颈项扳紧感、头晕、眩晕 视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等,靶器官损害的表现 心脏表现 左心室肥厚 心功能不全 脑血管病变 脑出血、脑梗死 肾脏病变 肾功能不全 眼底改变,体征及辅助检查,心脏 左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动 主动脉瓣区第二心音增强 心尖部或主动脉瓣区闻及23/6收缩期杂音 X线胸片：心胸比例0.5 心电图：左心室肥大、左心房肥大,高血压的诊断步骤,非同日至少2次血压升高，经一段时间观察确定高血压 排除继发性高血压 检出其他心血管病危险因子 判断靶器官损害的程度,靶器官损害,心脏表现 左室劳损、心肌缺血，心脏肥大，心功能不全 冠状动脉粥样硬化(冠心病) 脑动脉硬化，脑血管意外(脑卒中，脑中风) 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑血栓形成 脑出血(脑溢血) 肾脏表现 早期：镜下血尿、蛋白尿，夜尿增多 后期：肾功能不全，尿毒症,降压治疗的目标和目的,目标：140/90 mmHg，年轻人及合并糖尿病、肾病者应<130/85 mmHg 目的： 防治动脉粥样硬化 防治靶器官损害 改善症状，提高生活质量 降低并发症的发生率和死亡率,降压药物的种类,利尿剂： B受体阻滞剂： 血管紧张素转换酶抑制剂： ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 CCB -受体阻滞剂,血压控制目标值,高血压患者 <140/90 mmHg 糖尿病患者 <130/85 mmHg,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药1次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。 减少或抵销不良反应。 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。 增强逆转靶器官损害的效果(？)。,理想降压药的标准,降压效果好 作用平稳、持续 副作用小、耐受性佳 能保护靶器官 改善生活质量 价格合理,降压药物的合理应用,小剂量开始以减少不良反应 联合用药以达最大效果并减少不良反应 初始治疗无效或不能耐受即换另一类,而非增量或加药 使用长效制剂以改善依从性并减少血压波动 如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药,如无禁忌证必须用,并发糖尿病、蛋白尿：转换酶抑制剂/AII受体拮 抗剂(科素亚) 并发心衰：转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚)、利尿剂 心肌梗塞：受体阻滞剂、转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚),对伴随症状有好处,心绞痛：受体阻滞剂、钙拮抗剂 室上性心律失常：阻滞剂、钙拮抗剂 甲亢、偏头痛、术前高血压：阻滞剂 前列腺肥大、血脂异常：阻滞剂 肾功能不全:转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚),对伴随症起不良作用,支气管痉挛：阻滞剂 抑郁：阻滞剂、可乐定、利血平 传导阻滞：阻滞剂、钙拮抗剂 心衰：阻滞剂(卡维地洛除外)、钙拮抗剂 糖尿病、血脂异常：阻滞剂、大剂量利尿剂 周围血管病：阻滞剂,联合用药,转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+利尿剂-(海捷亚)： 前者减轻利尿剂的钾镁丢失，利尿剂使其作用更明显； 转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂+钙拮抗剂： 抗增殖、减少蛋白尿方面协同；二氢吡啶类如硝苯地平由于交感激活使肾素释放增加，而ACEI则抑制RAS； 阻滞剂+利尿剂： 阻滞剂可抑制利尿剂引起的反射性心率增快，其水钠滁留可被利尿剂抵销； 阻滞剂+钙拮抗剂： 对心率及血压的作用均互补,治疗高血压急症的注射药物,药物 剂量 起效 不良反应 硝普钠 0.25-10µg/(kg.min iv) 立即 氰中毒 硝酸甘油 5-100µg/min.iv 2-5min 心动过速 尼卡地平 2-10mg/h iv 5-19min 心动过速 酚妥拉明 5-15 iv 1-2min 心动过速 艾司洛尔 500 µg/kg.min*4min 1-2min 低血压150-300 µg/kg.min,降压疗效不佳时考虑,假性顽固性高血压：白大衣现象；老年人因肱动脉硬化测压不准；过度肥胖，测压气囊长度不够； 顺从性差：如不能按医嘱准时、足量、联合服药； 血容量过多：食盐太多；肾脏进行性损害；RAS激活、水钠潴留； 合用其它影响血压的药物 如甾体激素,口服避孕药,环孢霉素,红细胞生成素,甘草制剂(生胃酮),麻黄素,康泰克,抗忧郁药,抑制食欲药,咖啡因, 毒品等; 继发性高血压 其它：吸烟，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦虑、失眠，睡眠呼吸暂停(鼾症)等。,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病 -受体阻滞剂 CC ACEI 慢性肾功能不全呋塞米 CCB ACEI 糖尿病首选 ACEI ARB 受体阻滞剂 高脂血症ACEI CCB 受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,高尿酸血症 ARB -受体阻滞剂 妊娠高血压 硫酸镁 -受体阻滞剂 受体阻滞剂,血压常用指标及其正常参考值,白昼平均血压 10%,常见的错误认识,儿童不会患高血压 老年人血压轻度升高不需要治疗 单纯收缩压升高无害血压降到正常后可以停止治疗 年纪轻、没有症状不需要治疗,常见的错误认识,血压降下来后反而不舒服，只好不治疗 年龄轻、病程短、血压轻度升高者不需要用“好药” 新的降压药副作用太多，不如用复方降压片等老药 西药副作用大，不如用中药 选用好的降压仪可以代替药物,常见的错误认识,如果没有高血压，不能服用上述降压药 高血压治疗只要症状缓解或血压有所下降就达到目的 降压治疗只要白天休息时血压不高即可 长期降压治疗只要服一次维持量即可,常见的错误认识,降低升高的收缩压(或舒张压)会使本来不高的舒张压(或收缩压)降得太低 脉压差大一点好 要经常在家中自测血压以随时调整降压药用量 晚间血压低，故不能服长效降压片,中央监护系统,动态血压的临床应用,背景,近些年来，随着人群年龄的增高，生活节奏的加快以及饮食结构的变化，预防与治疗高血压病已成为心血管病中的重要课题之一。其中心、脑、肾以及外周血管的病理变化已严重威胁高血压患者的健康，并时刻威胁生命。如何早期发现、治疗这些病症是摆在医药器械领域科技工作者面前的一项迫切任务。目前，新的检测方法和各种新颖的降压药物也不断问世。,什么是动态血压,动态血压是通过受检者佩带上臂袖带和血压监测仪，定时自动测量24小时日常生活活动状态下的间断收缩压（systotic blood pressure,SBP）、舒张压（diastitic blood pressure,DBP）及脉搏或心率的数值。 检测时，受检者上臂常规缠扎一定规格的袖带，由胶皮管与监测仪（即：本系统记录器）相连。监测仪定时间歇型自动使气囊反复充气与放气，检测肱动脉搏动信号，获取的血压及脉搏读数由液晶显示，并存储在监测仪中。当检测结束后，把存储在监测仪中的血压、脉搏数据回传到计算机分析系统中，有分析软件包自动统计分析和编辑报告，再由打印机按照一定的要求输出报告，为临床提供受检者24小时的ABP信息。,动态血压的特点及应用,目前的动态血压具有设计轻巧、安全，操作方法简单，便于携带的诸多优点，容易被受检者接受。同时又可将环境因素对受检者的影响降到很低，使测量尽可能不受受检者心理行为因素的影响，而且日常生活活动不受限制。 血压信息量大且可以存储，有较好的重复性，补充常规的随测血压的诸多不足。 动态血压的应用可以监测观察血压昼夜节律和血压变异性，预测心脑肾靶器官的并发症以及评价降压药物的疗效。可以预测高血压并发症和死亡的发生和发展。,动态血压记录分析系统的组成,