高血压与高血脂ppt培训课件
降压联合降脂 更多心血管保护,文登市人民医院葛家院区 张华凯,可怕的,城乡：心血管病、肿瘤、呼吸、损伤/中毒、消化 农村：心血管病、呼吸、肿瘤、损伤/中毒、消化,引子,心脑肾血管疾病的发病率、病死率正在逐年上升，它不仅成为我国中老年人死亡的首位原因，而且有逐渐年轻化的趋势。高血压、高血脂是导致动脉粥样硬化、心绞痛、心肌埂死、脑梗塞、肾损害等疾病的两个重要危险因素。所以，关注高血压、高血脂，积极控制心脑血管病的发生具有非常重要的意义。 孪生兄弟相伴行,制定策略,临床践行,分析现状,高血压的流行病学特点,高血压是目前流行最广、危害最大的心血管病 在我国高血管具有“三高” 、“三低”的特点 发病率高、致残率高、死亡率高 知晓率低、治疗率低、控制率低,中国人群高血压患病率持续升高 （全国每年新增高血压1000万人）,1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告, 5357,中国高血压患者“三低”,2002年美国人群1,知晓率,治疗率,控制率,30.2,70,24.7,2002,2002,34,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群2,59,单纯降压治疗： 患者获益存在不足，原因何在？,降压幅度不够？其他机制？,制定策略,临床践行,分析问题,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素,高 血 压,血流动力学改变 (剪切力 ),氧化应激,炎症介质,内皮功能损伤,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,高血压合并其他危险因素协同促进AS,年龄,家族史,性别,高血压,血脂异常,肥胖,高血糖,吸烟,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,内皮功能受损,炎症反应,LDL氧化沉积,动脉粥样硬化,其中最常见的是血脂异常（>50%）,Two 25%,Three 22%, Four 8%,None 19%,One 26%,Men,Two 24%, Four 12%,Three 20%,None 17%,One 27%,Women,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.,80%以上的高血压患者存在其它危险因素,肥胖 糖耐量异常 高胰岛素血症 低 HDL-C 高 LDL-C 高 TG 左心室肥厚,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,悲剧发生,LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程,斑块形成、破裂,心肌梗死 猝死 ,如何最大程度地降低高血压患者的心脑血管病风险？,优化治疗策略有可能使患者获益更大优化降压治疗降压联合降脂治疗,ASCOT-LLA研究证实： 降压联合他汀，更多降低冠心病事件,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比计划提前2年结束,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),主要终点事件累计发生率 (%),HR=0.64 (95% CI 0.50-0.83) P=0.0005,降压药阿托伐他汀，LDL-C 133 90mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C 133126mg/dL,36%,ASCOT-LLA研究证实： 降压联合他汀，更多降低脑卒中事件,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),卒中事件累计发生率(%),1,2,3,降压药阿托伐他汀，LDL-C 133 90mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C 133126mg/dL,27%,HR=0.73 (95% CI 0.56-0.96) P=0.0236,ASCOT-LLA （盎格鲁-斯堪地那维亚心脏终点试验 - 降脂分支 ）结论,对于有多重CHD危险因素的高血压患者，阿托伐他汀显著降低主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）和次要终点中的脑卒中、所有心血管事件和血管重建术，以及所有冠脉事件这些主要心血管事件的显著降低在较短的随访时间（比计划短近2年）就得到了，并早于其它的他汀试验在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症,基于ASCOT研究 指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053 European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危），当总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,转变观念，建立高血压患者的抗AS管理策略,Circulation 2007;115:2761-2788,医学是一门艺术 (Medical Art)-希波克拉底,单纯控制血压,见招拆招,本质干预,动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件的重要病理本质，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。,Dr. Bryan Williams （英国高血压学会指南委员会主席）,Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827,制定策略,临床践行,分析问题,我们如何践行降压+他汀的抗AS管理策略？,降 压,他 汀,是否适合中国高血压患者的特点？是否有抗AS的机制和证据？是否有减少心血管事件的循证证据？,是否有抗AS的机制和证据？是否有减少心血管事件的循证证据？,是否有协同抗AS的机制和证据？是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？,降压+他汀,高血压发病率高，控制率低 血压与心脑血管事件相关性更大 卒中风险更高 饮食摄入高钠低钾,长效CCB 降24h血压优于其他药物长效CCB 心血管获益证据明确长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确长效CCB 高钠摄入对效果无影响 高钠抑制RAS活性,且看中国高血压患者的特点,降 压,他汀在动脉粥样硬化防治中的地位十分明确,减少主要冠脉事件和卒中 降低冠心病死亡率 降低总死亡率,Topol EJ ，2004 新英格兰医学杂志述评： 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类的药物。 Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀,阿托伐他汀拥有最充分的心血管获益证据,CURVES NASDAC Pediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT GREACE* PROVE IT*,ASAP BELLS REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER*,ADCLT BONES LEADe,糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组 CARDS PROVE IT*,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究： 超过400项临床研究项目 入选患者超过80,000名,ESTABLISH：阿托伐他汀（立普妥）20mg/日 6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块,管腔面积 10.0mm2,血管截面 18.6mm2,管腔面积 10.5mm2,血管截面 16.9mm2,斑块面积 8.6mm2,斑块面积 6.4mm2,逆转,基线时 斑块面积8.6mm2,立普妥®治疗后 斑块面积6.4mm2,Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,氨氯地平,阿托伐他汀,血管阻力,内皮细胞NO,内皮细胞NO释放,LDL/TG 和 HDL,炎症反应/hsCRP氧化应激,血栓形成,内皮功能,动脉粥样硬化斑块进展,斑块稳定性,氧化应激,心绞痛,动脉粥样硬化斑块进展,Mason RP et al. ATVB. 23:2155;2003,Mason RP et al. Circulation 109:II34-II41;2004,氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗AS,降压+他汀,中国高血压防治指南是高血压管理标准,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险 目标血压： 一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 65岁及以上老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下，如能耐受还可进一步降低 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，患者降至130/80 mmHg以下 脑卒中后<140/90mmHg 对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。,常用降压药的种类,常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药： 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,C+D+A C+A+B D+A+,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压<160/100mmHg 低危、中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,F C+A A+D C+B C+D,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,C+D+A C+A+B C+A+,多达一®应运而生,多达一的成份： 氨氯地平5mg 阿托伐他汀钙10mg,高血压患者危险程度不同，LDL-C目标值不同,中国高血压防治指南 (2010)中国成人血脂异常防治指南 (2007),危险因素包括：年龄 (男45岁，女55岁)、吸烟、肥胖 (体重指数BMI 28kg/m2)、早发缺血性心血管病家族史 (一级亲属男<55岁、女<65岁)、低HDL-C (<1.04mmol/L, 40mg/dl),中国高血压防治指南 (2010) 中国成人血脂异常防治指南 (2007),小 结,高血压病患者常合并血脂异常，两者产生协同作用，显著增加心血管风险。 降压联合降脂治疗，可使合并心血管危险因素的高血压患者获益更大，能进一步减少心脑血管事件的发生。 降脂方案相同时，以氨氯地平为基础的降压方案临床获益显著高于以阿替洛尔为基础的降压方案。 联合降压及降胆固醇治疗，阿托伐他汀尽早使用获益更多。 对大部分高血压患者，其LDL-C 应130mg/dL(3.4 mmol/L)，甚至100mg/dL(2.6 mmol/L) 。,Thank you,
