内科学肺炎 课件

医学,1,肺 炎 (pneumonia),医学,2,目的和要求,掌握对肺炎的分类和诊疗方法 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗,医学,3,定 义,肺炎（pneumonia）:是指终末气道、肺泡及肺间质炎症。由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，因此肺炎也常包括肺间质的炎症，简单而言是指肺实质的炎症。由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。,医学,4,概 述,在抗生素发明及应用之前，肺炎的死亡率较高，对人类的健康威胁较大，尤其是对儿童和老年人；大多数的肺炎患者经过及时的诊治预后良好。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。抗生素的应用，肺炎的死亡率明显下降；随着抗生素的不合理应用，病原菌发生着变化，其死亡率有上升；细菌性肺炎占全部肺炎的半数以上。,医学,5,概 述,肺炎的误诊率高达30%；65岁是肺炎发生最高的人群之一；临床上常见的症状有：畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气急，肺部罗音及影像学的表现； 不同类型肺炎的发病机制基本相同，主要是由于正常的呼吸道防御机制及机体的免疫功能受到了损伤，病原体的入侵机体而致病；,医学,6,肺炎的发病过程,咽部菌落 胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量与毒性肺部防御机制肺 炎,医学,7,病原菌分类,了解分类有利于临床上对抗生素的选用,医学,8,按病因及病原菌分类(1),（一）病因分类：肺炎的病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致等。因此按病因分类大致有以下几种：其中细菌性肺炎最常见，占肺炎的80% 细菌性肺炎：如肺炎链球、金葡菌、肺克、铜绿、流感嗜血杆菌 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、合胞病毒、麻疹、流感病毒,医学,9,非典型肺炎：如支原体肺炎、军团菌肺炎、衣原体肺炎 真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉菌、放线菌 其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫 理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化学性肺炎等；免疫因素所致的肺炎：SLE,医学,10,病原菌分布规律的变化：,肺炎球菌的比例不断下降； 革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等； 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：RASR等； 真菌发病率增加； 耐药菌株不断增加；,医学,11,病原菌的确定：,标本送检：痰、胸水、血培养+药敏等。支气管镜下刷检涂片革兰氏染色找致病菌 BAL培养+药敏。,医学,12,按发生的环境分类(2),（二）在细菌性肺炎中，近年来根据肺炎发生的环境不同又分为社区获得性肺炎（CAP）和医院内获得性肺炎（HAP）。 CAP：是指患者在医院外发生的感染性肺实质炎症。主要致病菌为肺炎球菌（40%）；G-杆菌占20%（最常见为肺克）；军团菌有增加。,医学,13,HAP：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位。常见病菌： G-杆菌所占比例高（50%）；肺炎球菌（30%）；金葡菌（10%）；常为混合感染，耐药菌株多，病死率高；危重及老年患者尤为难治。,医学,14,按解剖部位分类(3),大叶性（肺泡性）肺炎： 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎球菌 X线显示肺叶或肺段片状密度增高实变阴影,医学,15,右中叶肺炎,医学,16,按解剖部位分类(3),小叶性（支气管性）肺炎： 即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑点状融合性阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶常受累。,医学,17,治疗前,治疗后,医学,18,按解剖部位分类(3),间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症； 呼吸道症状较轻，异常体征较少； 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿； X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。,医学,19,间质性肺炎,医学,20,医学,21,肺炎的临床表现：病情轻重，取决病原体和宿主的状态。,咳嗽、咳痰(脓性痰或血痰) 发热(大多数有) 胸痛(伴或不伴) 重症见：呼吸快、鼻翼扇动、发绀。 肺实变时有典型的体征：如患侧肺浊音、语颤增强和支气管管性呼吸音、湿罗音；当并发胸腔积液时：患侧肺浊音、语颤减弱和呼吸音减弱。,医学,22,诊断与鉴别诊断：,依患者的症状与体征及X线胸片作出诊断。与如疾病加以鉴别： 肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 急性肺脓肿 非感染性肺部疾病：如间质纤维化、肺水肿、肺不张等,医学,23,病情严重程度的评估：决定局部炎症的程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度及如下因素：,病史：年龄>65岁，原有基础性疾病； 体征：T 40 或 35 ，P 120次/分，R>30次/分，BP20 G/L或<4 G/L，血气示呼吸衰竭改变，生化检查示：心、肝、肾功能损害表现，中毒症状明显，X线胸片病变累及一个肺叶以上、病灶迅速扩散或胸腔积液。,医学,24,重病肺炎的诊断标准：,意识障碍 R>30次/分 PaO2 <60 mmHg、 PaO2/FaO2 <300 ，机械通气治疗 BP<90/60mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累，入院48小时内病灶扩大 50% 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰,医学,25,CAP与HAP的鉴别 CAP HAP发生于健康人 患者有基础疾病 发病较急 发病较缓慢 病变多局限于一叶或一侧 病变多位、双下肺叶多见 多为致病菌感染 多为条件致病菌感染 肺炎球菌感染金刚多见 多为革兰氏阴性杆菌感染 细菌对抗生素较敏感 细菌较多耐药 病程较短 病程迁延 预后较好 预后不佳、死亡率高,医学,26,革兰氏阳性球菌肺炎与革兰氏杆菌肺炎的鉴别 革兰氏阳性球菌肺炎 革兰氏杆菌肺炎 多数社区获得 多数医院获得 发病年龄较小 发病年龄较大、老年人 少有原发病 多数原发病：COPD等 病前未用过抗生素、激素 病前多用过抗生素、激素 起病较急 起病较缓慢 呼吸道症状明显 呼吸道症状常被基础病所掩盖 WBC明显增高 WBC增高不显著 X线：病变分布较局限 X线：多为双侧、散在分布 抗生素治疗效果好 抗生素治疗效果差 病程较短、预后好 病程较长、预后差,医学,27,病毒性肺炎与细菌性肺炎的鉴别病毒性肺炎 细菌性肺炎 小儿较多见 发生于任何年龄 有一定流行 一般无流行 先有“上感”前驱症状 多无“上感”前驱症状 咳嗽多为干咳 咳脓性痰或血痰 胸痛少见 胸痛较多见 体征较少 体征较明显 X线：两肺间质病变或小片影 X线：常呈片状模糊阴影 WBC正常或稍高或低 WBC多数增高 痰涂片单核多见、WBC少数 痰涂片WBC多见、多为多核 胸腔积液罕见 胸腔积液可见 血、痰培养呈阴性 血、痰培养可阳性 抗生素治疗无效 抗生素治疗有效,医学,28,肺炎球菌肺炎,医学,29,肺炎球菌肺炎（1）,肺炎球菌肺炎是由肺炎(链)球菌所引起的，是临床上CAP中最常见的一种类型； 发病以冬季和初春为多，常和呼吸道感染相平行，男性多见；,医学,30,病因及发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中 上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,医学,31,肺炎球菌肺炎（2）,病理分期：典型的肺炎球菌肺炎有充血期、红色肝变样期、灰色肝变样期及消散期共4期； 病变消散后肺组织结构多基本恢复正常，不留纤维瘢痕；极少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全会形成机化性肺炎 ；,医学,32,大叶性肺炎吸收好转,医学,33,右上肺炎吸收消散,医学,34,肺炎球菌肺炎（3）,诱因：患者起病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等导致免疫力低下的病史，有上呼吸道感染的前驱症状； 临床症状：急性起病，高热（3940），寒战，脉速；全身肌肉酸痛，患侧胸痛；有咳嗽，咳痰，痰少，可带血或呈铁锈色；可有消化道症状可类似急腹症；严重感染时可出现休克、ARDS及神经症状。,医学,35,肺炎球菌肺炎（4）,体征：急性面容，口唇疱疹，呼吸快，发绀；有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征：早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音,医学,36,本病自然病程约12周。起病510天体温可自行骤降或逐渐消退，如及时诊治，则预后良好。并发症 感染性休克 胸膜炎、胸腔积液、脓胸(5-10%) 其它（1520%）：脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等。,医学,37,肺炎球菌肺炎（5）,血常规检查可见WBC及N%增高；痰直接涂片及痰培养可见革兰氏阳性肺炎球菌； 早期仅见肺纹理增多增粗或肺野模糊，随后可见病变肺野的肺实变征象，在实变阴影中可见支气管充气征；可有少量胸腔积液；多数病变在34周才完全愈合；,医学,38,症状 体征 血常规 胸片 病原学,诊断,医学,39,鉴别诊断,干酪样肺炎结核中毒症状低热乏力痰找抗酸杆菌阳性胸片,医学,40,右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变,医学,41,鉴别诊断,其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等 急性肺脓肿 胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别 有消化道症状时与急腹症鉴别 肺癌,医学,42,右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感 染表现； 血白细胞也 正常；进一 步检查可协诊。,医学,43,治 疗,医学,44,肺炎球菌肺炎（6）,抗菌药物治疗 首选青霉素G； 其次，可选用红霉素、林可霉素、一代（先锋/号）或二代头孢菌素（西力欣/希刻劳），氟喹喏酮类（氧氟沙星/环丙沙星/左旋氧氟沙星）抗生素。重症患者：选用第一、二、三代头孢菌素 近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌，在治疗上应该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素。 抗菌药物的标准疗程一般为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,医学,45,肺炎球菌肺炎（7）,支持治疗 卧床休息，营养支持，生命体征的监护，对症处理，如退热、补液、吸氧等等。 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病； 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。,医学,46,肺炎球菌肺炎（8）,感染性休克的治疗 （1）调整输液量，补充血容量； （2）应用血管活性药物，多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90 mmHg，保证重要脏器的供血，改善微循环； （3）控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整； （4）应用糖皮质激素，尤适用于病情危重、全身毒血症严重的患者； （5）注意水、电解质、酸碱平衡，及时发现紊乱并加以纠正； （6）出现心功能不全表现的患者可加用强心药物治疗。,