内科学教学课件

内科学郑州大学一附院呼吸内科王 静,内科学是临床医学的基础 呼吸系统疾病 循环（心血管）系统疾病 消化系统疾病 泌尿，风湿系统疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病,今年内科学，外科学教学改革新模式 .边上课，边进临床，每周六上午到临床去。 2.内科学：大班课88学时，临床教学36学时，采取两种形式. 1）.每周二晚上，在3号楼21楼讲座，全体同学都要参加。 2）.每周六上午分成小组到内科病房床边教学。 3.今天下午师生联系会。,重点讲述 病因，发病机制，病理， 临床表现（分型，分期） 实验室检查（诊断依据）， 诊断， 鉴别诊断， 治疗（不要求记药名，剂量，特殊的例外，老师会强调） 预防，预后（了解）,呼吸系统疾病,慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病（COPD） chronic obstructive pulmonary disease,慢性支气管炎Chronic bronchitis,概述(overview)慢性支气管炎(Chronic bronchitis) 是指气管(trachea)、支气管粘膜(mucous membrane of bronchus)及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽(cough)、咳痰(sputum)或伴有喘息(gasping)及反复发作的慢性过程为特征。,病因和发病机制 (etiological factor and pathogenesis)一、有害气体和有害颗粒（吸烟，粉尘等）呼吸道局部防御及免疫功能减低 二、感染 三、其它,防御机制： 1、对吸入的空气过滤、加温和湿润。 2、粘膜的纤毛运动。 3、咳嗽反射。 4、分泌型IgA。,病理1、早期上皮细胞的纤毛( cilium )发生粘连、倒伏、脱失上皮细胞(epithelial cell)空泡变性、坏死粘膜(membrane)下层平滑肌束断裂; 2、 粘膜(membrane)下层平滑肌束断裂、萎缩。,3、气管周围纤维组织增生，管壁僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管(bronchiole)和肺泡(alveoli)壁，形成lung组织结构的破坏。 4、纤维组织增生(fibrous tissue proliferation)，管腔狭窄(duct cavity constriction)、变形。,临床表现,一、症状(symptom) (一)咳嗽(cough) (二)咳痰(sputum) (三)喘息(gasping),二、体征(sign)早期可无任何异常体征。急性发作期可在背部及肺底部听到散在的干、湿啰音(dry and moist rales)；喘息型者可听到 哮鸣音(wheeze sound)。,三、临床分型(clinical group) 1 单纯型 simple 2 喘息型 gasping,1 单纯型 咳嗽(cough)、咳痰(sputum);听诊呼吸音粗或有干啰音(dry rales)、湿啰音(moist rales)。2 喘息型 咳嗽(cough)、咳痰(sputum)伴有喘息(gasping)，听诊有干啰音(dry rales)、湿啰音(moist rales)和哮鸣音(wheeze sound).,(四）分期 按病情进展可分为二期 1·急性加重期(acute episode period) 2·临床缓解期( clinical remission period),1·急性加重期(acute episode period) 出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳“、“痰“、“喘“等症状任何一项明显加剧。,2·临床缓解期 ( clinical remission period)经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液。,诊断和鉴别诊断,诊断(diagnosis)：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其它心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可作出诊断。,鉴别诊断 一、咳嗽变异性哮喘 二、嗜酸细胞性支气管炎 三、肺结核(lung tuberculosis) 四、肺癌 (lung cancer) 五、肺间质纤维化 六、支气管扩张,实验室检查 血常规 胸部线片或胸部 肺功能,病例分析患者，男，40岁，主诉：反复咳嗽，咳痰伴喘息4年，再发伴发热5天。现病史：4年前受凉后发热，咳嗽。咳黄痰，伴喘息。肌注青霉素，口服止咳祛痰药物好转。以后每年秋冬季节易发作，咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续三个月以上。5 天前受凉后发热，测体温,38.5，咳嗽，咳黄痰伴喘息，今来我院就诊。既往无心脏病及其它肺部病史。肺部听诊：在双下肺背部听到散在湿啰音和哮鸣音。 要求： 1、完整诊断 2、下一步需作哪些检查。,治 疗(treatment),一、急性加重期的治疗(一)控制感染 ( control infection )抗菌药物应用。青霉素，头孢菌素，喹诺酮类（左氧氟沙星）(二)祛痰、止咳 (clear sputum, stop cough) 氨溴索，甘草片等药物。(三)解痉、平喘 (relieve convulsion, stop gasping )氨茶碱，沙丁胺醇等。,二、缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能， 预防(prevention) 预后(prognosis),慢性阻塞性肺疾病（COPD） chronic obstructive pulmonary disease,概述(overview)慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，与肺部对有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关。 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD)肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时可诊断如果只有慢支或肺气肿而没有气流受限，则不能诊断。,病因和发病机制 (etiological and pathogenesis),一、吸烟 二、职业粉尘和化学物质 三、空气污染 四、感染 五、蛋白酶和抗蛋白酶失衡，（-AT缺乏）弹性蛋白酶及其抑制因子失衡,六、氧化应激 七、炎症机制 八、其他,病理(pathology)肺气肿是指终末细支气管远端气腔出现异常而持久的扩张，并出现肺泡壁和支气管的破坏，使肺组织过度膨胀的病理情况。 由于支气管(bronchus)的慢性炎症，使管腔狭窄(duct cavity constriction )，形成不完全阻塞肺气肿。 慢性炎症破坏小支气管壁 软骨(cartilage)，失去支气管正常的支架作用,肺部慢性炎症(chronic inflammation )使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加肺泡壁(alveolar wall)的毛细血管(blood capillary)受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹性减退，更易促成肺气肿的发生。,肺气肿时肺过度膨胀(overdistension)、失去 弹性，剖胸时气肿部分不能回缩，外观呈灰白或苍白，表面可有多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁(alveolar wall)很薄、胀大、破裂或形成大泡，blood供应减少，弹力纤维网破坏,小叶中央型( central lobule type ),全小叶型(whole lobule type ),小叶中央型,全小叶型,小叶中央型,全小叶型,病理生理 (pathophysiology ) 闭合容积增大（CV） 。 1秒率（FEV1） 降低。 最大通气量（MVV）降低 。 残气容积（RV）及残气容积占肺总量的百分比增加（RV/TLC） 最终导致V/Q血流比例失调。,临床表现,一、症状 (symptom)慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。咳嗽，咳痰，或伴喘息，气短，胸闷和呼吸困难，活动后加重。,二、体征(sign)早期体征不明显 望(watch)：桶状胸，呼吸运动减弱； 触(touch)：语颤减弱或消失; 叩(knock)：过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和 肝浊音界下降; 听(listen)：呼吸音减弱，加重期有干湿啰音。,实验室和其他检查,一·、X线检查或 胸片：肋间隙增宽，肋骨平举，活动减弱，两肺野的透亮度增加。膈降低且变平，心脏常呈垂直位，心影狭长。,二、ECG检查一般无异常，有时可呈低电压,三、呼吸功能检查（肺功能） 早期：肺功能正常 晚期：阻塞性 通气功能障碍,1、肺活量(lung vital capacity)降低,2、闭合容积增大（CV）,3、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1)降低。（70） 。,4. 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 (FEV180预计值),支气管舒张试验（吸入支气管舒张药物沙丁胺醇，前后测肺功能） FEV170 FEV1 80预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限。,5、残气容积（RV）及残气容积占肺总量的百分比增加（RV/TLC）超过40%。,四、动脉血液气体分析 早期 正常。如出现明显缺氧及二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压(Pa()2)降 低，二氧化碳分压 PaCO2，)升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血常规(blood routine)六、痰液检查：涂片、培养。,【Diagnose】,一、慢支的病史(History of chronic bronchitis) 二、肺气肿的临床症状及体征(Clinical symptom and sign ) 三、胸部X线表现(X-ray ) 四、肺功能的检查(examination of pulmonary function),COPD诊断,高危因素 临床症状和体征 肺功能不完全可逆的气流受限：吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70%，FEV180%,COPD分级（不完全可逆的气流受限）,COPD分期,急性加重期(AECOPD)：在疾病过程中，短期内咳、痰、气短和或喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期：患者咳、痰、气短等症状稳定或轻微。,鉴别诊断 一、支气管哮喘 二、支气管扩张 三、肺结核(lung tuberculosis) 四、支气管肺癌 (lung cancer) 五、弥漫性泛细支气管炎 六、其他原因的肺气肿,并发症一、自发性气胸 (spontaneous pneumothorax )二、肺部感染(pulmonary infection)三、慢性肺原性心脏病(chronic pulmonary heart disease) 四、慢性呼吸衰竭,治 疗 treatment,目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。 (一)治疗原发病：控制感染 ，根据病原菌应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。,(二)适当应用舒张支气管药物如氨茶碱，受体兴奋剂。如有过敏因素存在，可适当选用皮质激素。(三)呼吸肌功能锻炼 作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈的活动能力。,稳定期治疗戒烟、脱离污染环境 支气管舒张剂：2受体激动剂抗胆碱药茶碱类 祛痰药： 长期家庭氧疗LTOT：15h/d,急性加重期治疗,确定加重原因及病情严重程度 门诊或住院治疗 抗感染 支气管舒张剂 控制性吸氧：低流量 糖皮质激素,预后 与病情的程度有关。,病例分析患者，男，56岁，反复咳嗽，咳痰伴喘息10年，活动后闷气，呼吸费力2年。加重伴发热天。10年前受凉后，咳嗽，咳黄痰，伴喘息。用药物治疗后好转。以后每年秋冬季节易发作。近2年来出现活动后闷气，呼吸费力，呼吸困难进行性加重，天前受凉后上述症状加重，来我院就诊。体检：38.5口唇紫绀，桶状胸，胸部呼吸运动减弱，双肺叩诊过清音，听诊双肺可闻及哮鸣音和湿性啰音。要求：一、完整诊断？二、下一步应作何检查？,