Neuromuscular junction disorders

Neuromuscular junction disorders神经内科 黄健康Ø患者女性28岁因双眼睑下垂、复视8个月，加重伴四肢 无力2周入院。 Ø患者8个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视、 晨轻暮重、休息后减轻、劳累后加重。2周来以上症状加重 并出现四肢无力，上肢抬举困难，下肢抬起费力。既往体 健，个人史和家族史无特殊 Ø查体：T36.7、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双 眼睑下垂眼球活动不灵活，瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。双上肢肌力级，肌张力可，双下肢肌力级，肌张 力可，深浅感觉未见明显异常。 Ø辅助检查：肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递 增。新斯的明试验（+），疲劳试验（+）。病例1Ø 患者男性，17岁，因突发四肢无力1小时入院。Ø 患者1天前在游泳时突然出现无力，幸被旁人发现及时送来医院Ø 查体：36.8，P：84，R：20，BP：114/70mmHg 。患者神清检查合作，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。颈软，气管居中。四肢肌力II级，肌张力正常，肌腱反射减弱。Ø 辅助检查：K+：2.3mmol/L，Na+：143.1mmol/L，Cl-：103.4mmol/L。 病例2神经-肌肉接头疾病(neuromuscular junction, NMJ) 是一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病电冲动突触间 化学传递中枢运动神经 末梢支配 骨骼肌 运动NMJSchematic illustration of the neuromuscular synapseHoward, J.F. Annals of the New York Academy of Sciences, 2017.产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少重症肌无力肉毒杆菌中毒 高镁血症抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长ACh合成 86: 255260.难治性MG的治疗胸 腺 瘤Ø利妥昔单抗：针对CD20+B淋巴细胞的合成单抗，多项非随机对照研究显示对难治性MG治疗有效，荟萃分析显示对年轻的MUSK阳性的轻到中度患者有效Ø依库珠单抗：治疗阵发性血红蛋白尿的新药，抑制C5,阻止膜攻击复合物的形成，小样本研究显示有效Ø贝利木单抗：针对B细胞激活因子，目前在临床试验阶段Ø有一项研究报道了7例难治性患者行自体同源干细胞移植， 效果很好，均不需辅助用药治疗Ø麻黄碱及tirasemtiv：有一定的辅助治疗作用肌无力综合征（Lambert-Eaton Syndrome）定义：肌无力样综合征(Lambert-Eaton syndrome)是累及神经肌肉接头处突触前膜上乙酰胆碱释放部位和或钙离子通道的自身免疫性疾病。临床特征：肢体近端肌群的无力和易疲劳性，但随意收缩几秒钟后肌力有所恢复。病理生理：运动神经末梢和副交感神经节后纤维每次神经冲动所释放的最小释放单位数目减少。疾病概述电生理：高频重复电刺激神经时可见相应肌肉动作电位波幅递增。免疫学:主要由抗体介导的自身免疫。分类：1、癌性：近60%患者合并小细胞肺癌，均为中年以后发病，男性多于女性。肌无力样综合征可在恶性肿瘤检出前23年发病。常因恶性肿瘤预后不良2、非癌性：占40，常伴自身抗体阳性，也可伴发其它自身免疫性疾病。女性多见。采用激素及其它免疫抑制剂可使病情得到控制。1、肌无力的特点是近端的肌无力，下肢为重。静止时有肌无力，稍活 动几秒钟后其肌无力稍减轻，持续活动后又加重。多为对称性。2、低频重复电刺激神经时动作电位衰减，高频时动作电位递增，常常 超过200以上。若波幅增高超过25%应高度怀疑，若超过100%则可确诊。3、常伴发小细胞肺癌和其它自身免疫性疾病。4、P/Q 型电压依赖性钙通道(VGCC)抗体阳性。95%Lambert-Eaton肌无 力样综合征此抗体阳性。诊断要点(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病, 突触后膜AChR病变 导致NMJ传递障碍自身免疫病, 累及周围神经末梢突触 前膜的钙离子通道和ACh囊泡释 放区患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症, 如肺癌（燕麦细胞型支气管肺 癌）临床特点眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨 骼肌波动性肌无力, 活动后 加重、休息后减轻, 晨轻暮 重四肢近端肌无力为主, 下肢症状重, 脑 神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+), 但不明显低频高频重复电刺激波幅均降低, 低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鉴别诊断 ä 肉毒杆菌作用在突触前膜阻碍了神经-肌肉接头 的传递功能，表现对称性脑神经损害和骨骼肌瘫 痪。ä多有肉毒杆菌中毒的流行病学史ä 新斯的明&腾喜龙试验阴性肉毒杆菌中毒鉴别诊断 肉毒杆菌（cl botulinum）亦称腊肠杆菌，属革兰氏阳性厌 氧梭状芽胞杆菌 传播途径 主要通过食物传播，多见于腌肉、腊肉、猪肉及 制作不良的罐头食品，部分地区曾因食用豆豉、豆瓣酱、 臭豆腐、米送乎乎及不新鲜的鱼、猪肉、猪肝而发病。 抗毒素治疗多价肉毒素（a、b、e型）对本病有特效，必须 及早应用n 多隐匿起病，症状无波动，病情渐加重，肌萎缩明显 ，血肌酶明显增高n新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效鉴别诊断 肌营养不良症n多伴其他神经定位体征，病情进行性加重，无 波动n疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药 无效鉴别诊断 延髓麻痹n 四肢近端肌无力，多伴肌肉压痛，症状无波动 ，病情渐加重，血肌酶明显增高n新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效鉴别诊断 多发性肌炎