室性心律失常的治疗

室性心律失常的治疗以岭医院内科主任-冯书文主要内容n心律失常处理原则n心脏性猝死与心律失常n室性心律失常分类n抗室性心律失常药物及可能应用的特 殊情况n室性心律失常的危险分层及处理 n几种器质性心脏病合并室性心律失常 的治疗心律失常处理的原则n要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？n处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则n原发疾病和诱因的治疗n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 过速，唯一的治疗目标就是使其终止。n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止 ，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心 室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。n处理与心律失常有关的问题长期处理原则n原发疾病和诱因的治疗n重点从长期预后的角度处理：根据循 证医学的证据预防各种事件的发生， 包括恶性心律失常事件n有所为有所不为心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡n 快: 症状发生后1小时内n 自然的n 出乎意料心脏性猝死与心律失常n心脏性猝死是最常见、最凶险的死因心脏性猝死(SCD)的发病率n全球：9,000,000 / 年；平均生还率 小于1；n西欧：300,000 / 年；平均生还率2- 3% ；n美国：400,000-450,000 / 年；n中国：约500,000 / 年心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍之前有轻度心力衰竭之前有重度心力衰竭 2.循环衰竭性猝死主要由外周循环衰竭所致主要由心肌衰竭所致2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要内容流行病学发生机制和基础疾病临床表现一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查 ，特别是电生理检查的适应症室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设 备，消融，外科治疗急性心律失常的处理指南的内容n包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等室性心律失常与心肌病心衰遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有ICD，药物所致室性心律失常的分类n以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病n以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常 ，. 一般为室性早搏或短阵室性心动过速.潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室 性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室 性心动过速或心室颤动。室速分类n根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定n根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速(Tdp) 室扑 室颤n根据心脏疾病来分类 室性心律失常的治疗 n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n植入性和体外心脏复律装置(ICD)n消融 n外科和血管重建治疗n一般处理原则：心律失常病因和机制的理解可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 I类药物：以奎尼丁为代表，抑制快通道钠 离子内流n Ia类：延长动作电位时程,以奎 尼丁为代表n Ib类：缩短动作电位时程,以利 多卡因和慢心律为代表n Ic类：对动作电位影响极小或无 影响,以心律平为代表II类药物： 以心得安为代表，肾上腺受体 阻滞剂III类药物：以胺碘酮为代表，延长动作电位 时程和 有效不应期IV类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离子通 道抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物I类药物：nIa类：动作电位延长,心肌反应性降低;广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤nIb类：动作电位缩短,心肌反应性恢复;主要用于室性心律失常nIc类：强力Na-通道的阻滞作用;适用于室性心律失常和室上性心律失常 II类药物: 抗交感神经作用;主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速 III类药物：延长整个动作电位时程;主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广 谱,安全,高效的抗心律失常药 IV类药物：拮抗Ca2-缓慢内流;主要用于室上性心律失常药物治疗n抗心律失常药除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对 危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机 临床试验证实除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室 性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗n其他药物许多已经上市的药物有延长心室复极的作用， 可能造成危及生命的快速室性心律失常某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作 用特别敏感促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病 和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物n阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各 种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、 室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律 失常药物治疗的基石抗心律失常药物n胺碘酮：荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧 心肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左 室功能不全患者的心源性猝死多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益,SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比 较 没有生存获益胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择抗心律失常药物n索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的 患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n胺碘酮加阻滞剂可能使生存改善n胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电n伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如 果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作 用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况n安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频 繁ICD 电击的患者需要加用抗心律失常药物和/或导管消 融治疗索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常 ，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的 患者应该避免使用阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一 ，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作 为电风暴一线治疗抗心律失常药物可能应用的特殊情况n安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房 颤，ICD 误放电的患者-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效 ，可以应用胺碘酮控制心室率药物治疗无效时可能需要消融房室结室性心律失常的危险分层和处理n无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：·应该避免将器质性心脏病漏诊的情况·目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为 器质性心脏病的诊断根据。·年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊 为冠心病·室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病 并存，但互相之间却没有因果关系·医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属 于良性。无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞 剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”无器质性心脏病的室速n发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选 用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、或利多 卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激 终止对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉 注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变 者宜电转复无器质性心脏病的室速n预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕 米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如 普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺 ，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率 为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米， 160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性 ）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理n无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常的治疗目标§一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作§二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史有器质性心脏病的室性早博n基础心脏病的治疗是首要的任务n注意寻找有无造成早搏的诱因 n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度 兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解 质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞 剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效n一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博 很多，或有多形复杂室早，可以使用III类 药物 有器质性心脏病的非持续性室速n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可 能是恶性室性心律失常的先兆n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱 因n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF 明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治 疗n未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：n治疗器质性心脏病n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒 等诱因n应用-阻滞剂有助于改善症状和预后n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 ，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失 常药，预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理n无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）n发生于器质性心脏病患者的持续性室速多 预后不良，容易引起心脏性猝死n除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在 的诱发因素外，必须及时治疗室速本身n常见的诱发因素包括心功能不全、电解质 紊乱、洋地黄中毒等n对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防 复发持续室速：终止发作n对反复多次发作者，应在电转复的基础上 使用药物n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激 终止n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b 类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂 （美托洛尔、艾司洛尔）持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n药物治疗：注意低血压和促心律失常作用胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是 除颤和其他药物后复发胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止 单形室速，但要注意低血压与缺血有关的VT利多卡因有效无休止的室性心动过速nVT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以 大大超过n无休止室速：持续超过数小时n可有多种机制，可有间歇依赖现象n无临床试验资料n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多 形VTn重新调整ICD参数n病因治疗无休止的室性心动过速 建议：I 类n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静