室性心律失常的治疗
47页1、 室性心律失常的治疗以岭医院内科主任-冯书文主要内容n心律失常处理原则n心脏性猝死与心律失常n室性心律失常分类n抗室性心律失常药物及可能应用的特 殊情况n室性心律失常的危险分层及处理 n几种器质性心脏病合并室性心律失常 的治疗心律失常处理的原则n要考虑的问题:是哪一种心律失常?是否伴有器质性心脏病?是否存在心肌缺血或心功能不全?是否存在诱发因素?n处理的原则:基础疾病,基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则n原发疾病和诱因的治疗n终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动 过速,唯一的治疗目标就是使其终止。n改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止 ,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心 室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。n处理与心律失常有关的问题长期处理原则n原发疾病和诱因的治疗n重点从长期预后的角度处理:根据循 证医学的证据预防各种事件的发生, 包括恶性心律失常事件n有所为有所不
2、为心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡n 快: 症状发生后1小时内n 自然的n 出乎意料心脏性猝死与心律失常n心脏性猝死是最常见、最凶险的死因心脏性猝死(SCD)的发病率n全球:9,000,000 / 年;平均生还率 小于1;n西欧:300,000 / 年;平均生还率2- 3% ;n美国:400,000-450,000 / 年;n中国:约500,000 / 年心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死(最常见)意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍之前有轻度心力衰竭之前有重度心力衰竭 2.循环衰竭性猝死主要由外周循环衰竭所致主要由心肌衰竭所致2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要内容流行病学发生机制和基础疾病临床表现一般评价:包括病史,体检,无创和有创检查 ,特别是电生理检查的适应症室性心律失常的治疗:药物,非药物(埋藏设 备,消融,外科治疗急性心律失常的处理指南的内容n包括的主要内容(续)与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死:既往心 梗,瓣膜病,先心病,代谢和炎症等室性心律失常与心肌病心衰遗传心律
3、失常综合症:长QT,短QT,Brugada心脏结构正常的心律失常:特发性室速,电解质紊乱特殊人群的猝死:运动员,性别,妊娠,老年人,小儿, 已有ICD,药物所致室性心律失常的分类n以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病n以预后分类良性:无器质性心脏病者发生的室 性心律失常 ,. 一般为室性早搏或短阵室性心动过速.潜在恶性:有器质性心脏病,其心律失常为室 性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性:有器质性心脏病,其心律失常为持续室 性心动过速或心室颤动。室速分类n根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定n根据心电图来分类 非持续性室速(单形性、多形性) 持续性室速(单形性、多形性) 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速(Tdp) 室扑 室颤n根据心脏疾病来分类 室性心律失常的治疗 n药物治疗(抗心律失常药物和非抗心律失常药物)n植入性和体外心脏复律装置(ICD)n消融 n外科和血管重建治疗n一般处理原则:心律失常病因和机制的理解可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 I类药物:以奎尼丁为代表,抑制快通道钠 离子内
4、流n Ia类:延长动作电位时程,以奎 尼丁为代表n Ib类:缩短动作电位时程,以利 多卡因和慢心律为代表n Ic类:对动作电位影响极小或无 影响,以心律平为代表II类药物: 以心得安为代表,肾上腺受体 阻滞剂III类药物:以胺碘酮为代表,延长动作电位 时程和 有效不应期IV类药物:以异搏定为代表,阻滞钙离子通 道抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物I类药物:nIa类:动作电位延长,心肌反应性降低;广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤nIb类:动作电位缩短,心肌反应性恢复;主要用于室性心律失常nIc类:强力Na-通道的阻滞作用;适用于室性心律失常和室上性心律失常 II类药物: 抗交感神经作用;主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速 III类药物:延长整个动作电位时程;主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广 谱,安全,高效的抗心律失常药 IV类药物:拮抗Ca2-缓慢内流;主要用于室上性心律失常药物治疗n抗心律失常药除了阻滞剂外,现在所有的抗心律失常药对 危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机 临床试验证实除 阻滞剂外,抗心律失常药物不应作为治疗室 性
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