类风湿关节炎幻灯片1

风湿性疾病 类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA)金硕果 成都中医药大学临床医学院 西内教研室讲授主要内容概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗§RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 §关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失§RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% §60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）概 述尚不完全清楚（一）感染因子：§改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达§活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子§分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 §流行病学调查显示有一定的遗传倾向§易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病（三）激素病 因§机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B 细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变§抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、 IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎§滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制§RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）Ø急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润Ø慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏§关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）Ø 内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 Ø 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织病 理关节的构造 n黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关节 软骨。§80%患者3550岁发病，女:男=3:1§起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作§一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等§关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现 关节表现§ § 晨僵晨僵( (morning stiffness)morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一§ §疼痛疼痛( (pain)pain)、压痛压痛( (tenderness)tenderness)对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 § 关节肿胀关节肿胀( (swelling)swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起§ §关节畸形关节畸形( (joint deformity)joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1. 1. 类风湿结节类风湿结节( (rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下， 提示RA病情活动2. 2. 类风湿血管炎类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管3. 3. 肺损害肺损害 肺间质病变 30% 肺结节样改变 胸膜炎关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节4. 4.心脏损害心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5. 5.胃肠道表现胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6. 6.肾损害肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害7. 7.神经病变神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8. 8.血液系统病变血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少nFetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征（Sjögrens syndrome, SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查§ §血常规血常规( (blood routine)blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 § §红细胞沉降率红细胞沉降率( (erythrocyte sedimentation rate,ESR) erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标§ §C C反应蛋白反应蛋白( (C reactive protein,CRP)C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降自身抗体检查§ § 类风湿因子（类风湿因子（rheumatoid rheumatoid facter,RFfacter,RF）Ø 有IgM、1gG和IgA型Ø 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例Ø RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等Ø 5的正常人出现低滴度的RF §抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)§抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体§抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)§抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 名称 阳性率（%） 特异性（%）RF 6070 86AKA 4473 90 APF 4866 92AFA 4769 93anti-CCP 4782 96RA相关的自身抗体抗角蛋白抗体(AKA) 抗核周因子(APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-CCP)其他免疫学检查§免疫复合物 (immunocomplex, IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者§补体(complement, C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症§关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC (200075000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差§类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 §关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直§CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏§MRI：可以显示关节软组织早期病变§ECT：可显示全身骨骼及关节情况ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪 。影像学检查关节影像X线ECTn 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准（美国风湿病学会1987年） 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA鉴别诊断§强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95% 的患者RF为阴性。§银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。§骨关节炎(osteoarthritis，OA)为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风(gout)§结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）§其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等治 疗§目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复§措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中 以药物治疗最为重要§早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗§休息§急性期关节制动§恢复期关节功能锻炼§心理康复治疗药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) § 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)§ 不能更改病程和预防关节破坏 § 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等n 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs§ DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药§ RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)药物起效时间(个月) 常用剂 量(mg) 给药 途径毒性反应甲氨蝶呤1-2 7.5 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 23 次/日 口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 1020 1 次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 氯喹2-4 250 1 次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs常用于 RA 的 DMARDs 药物 起效 时间 (个月) 常用剂量 (mg) 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2-4 200 12 次/日 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网 膜毒性，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 金诺芬 4-6 3 12 次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑 制、血小板减少、蛋白