急性疼痛幻灯片
第十四章 急性疼痛 急 诊 医 学 第一节 急性头痛 第十四章 急性疼痛 主要教学内容概 述1蛛网膜下腔出血2高血压危象3孙树杰、沈洪、 刘保池一、概 述概 述诊断与鉴别诊断常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则常见头痛 处 理临床特点 治 疗 孙树杰、沈洪、 刘保池头痛的常见病因 孙树杰、沈洪、 刘保池头痛的常见病因 孙树杰、沈洪、 刘保池发病机制牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛牵涉性头痛 孙树杰、沈洪、 刘保池临床表现症状起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度与性质 出现与持续时间 部 位 症 状 孙树杰、沈洪、 刘保池临床表现体征头痛 体征神 经系统检查 一般检查 孙树杰、沈洪、 刘保池CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血孙树杰、沈洪、 刘保池诊断与鉴别诊断孙树杰、沈洪、 刘保池诊断与鉴别诊断孙树杰、沈洪、 刘保池治 疗治疗原则对症处理治疗原发病常见头痛处理（1）偏头痛 （2）丛集性头痛 （3）颈性偏头痛 （4）肌收缩性头痛 （5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图 孙树杰、沈洪、 刘保池（一）（一）病 因（二） 病理生理机制（三）（三）临床表现（四）（四） 诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五）（五） 治 疗孙树杰、沈洪、 刘保池病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂 约占57%高血压脑出血 约15%颅内肿瘤卒中 血液病、中毒 抗凝治疗并发症孙树杰、沈洪、 刘保池病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理 机 制再出血的发生率约为11%孙树杰、沈洪、 刘保池主要临床表现发性剧烈头痛1呕 吐2意识障碍3脑膜刺激征4血性脑脊液5孙树杰、沈洪、 刘保池诊 断蛛网膜下腔 出 血发病特点 发病诱因辅助检查1）脑脊液检 查 2）脑血 管造影 3）头颅脑CT 4）磁共振成 像 5）眼底检查 孙树杰、沈洪、 刘保池绝对卧床休息 止血 适当降低血压 降低颅内压外科 治疗脑血管痉挛防 治脑积水 防治治 疗抢救流程孙树杰、沈洪、 刘保池继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头痛 高血压脑病鉴 别 诊 断蛛网膜 下腔出血 孙树杰、沈洪、 刘保池（一）（一）病理生理机制（二）临床表现（三）（三）诊断依据（四）（四） 治 疗三、高血压危象孙树杰、沈洪、 刘保池病理生理机制高血压病 小动脉病变肾损害微血管内凝血妊娠高血压综合征病 理 生 理孙树杰、沈洪、 刘保池血压突然升高 升高幅度较大 病程进展急剧交感神经强 烈兴奋靶器官 急性损害临 床 表 现孙树杰、沈洪、 刘保池概 念高血压 急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张 压130mmHg，需要立即降压治疗（但并 不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官 损害，常需要静脉用药高血压 次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而 尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降 低，不一定需要静脉用药孙树杰、沈洪、 刘保池诊 断 依 据病 史高血压病史血血 压压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血孙树杰、沈洪、 刘保池治 疗降 压1保护心、脑重要器官2原发病的治疗3过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程孙树杰、沈洪、 刘保池第二节 急性胸痛第十四章 急性疼痛（一）（一） 概 述（二）（二） 急性冠脉综合征（三）（三）主动脉夹层（四）（四） 自发性食道破裂主要教学内容孙树杰、沈洪、 刘保池一、概 述（一）（一）病因及鉴别诊断（二）（二）快速评估及急诊处理孙树杰、沈洪、 刘保池胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺肺栓塞 张力性气胸气胸 纵隔炎肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统食道损伤食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎食道反流 消化性溃疡 胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他心理性过度通气孙树杰、沈洪、 刘保池病理生理 机制急诊处理临床特点 及危险分层二、急性冠脉综合征孙树杰、沈洪、 刘保池急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块易损性心肌病理生理机制孙树杰、沈洪、 刘保池临 床 特 点临床表现体征辅助检查1胸 痛胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变孙树杰、沈洪、 刘保池相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1V4前间隔V1、V2前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁右冠状动脉 左冠状动脉回旋支、aVF下壁+右室右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动脉 左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠状动脉 左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧 壁左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支、aVF 、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9 V5、V6、aVL孙树杰、沈洪、 刘保池心肌标志物变化的特点 心肌标志 物开始升高时间 达峰值时间 持续时间CK-MB312h1824h3648h肌钙蛋白 T/I312h1824h1024d孙树杰、沈洪、 刘保池诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛初发心绞痛 恶化心绞痛WHO诊断标准胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变； 心肌标志物升高ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大孙树杰、沈洪、 刘保池心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）低危组（1）有心肌梗死病史，致命 性心律失常 晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无 糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛 糖尿病和另外3个危险 因素T波倒置1mm前壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波 直立正常心电图 导联T波倒置 1mm孙树杰、沈洪、 刘保池可疑缺血性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组中危组低危组胸痛20分钟，休息不缓 解 与缺血有关的肺水肿 ST或R波降低 合并高血压 静息心绞痛伴晕厥 ST段1mm 肌钙蛋白T、I胸痛20分钟，已缓解 中度可能的冠心病 静息心绞痛20分钟 一个危险因素，但非糖尿 病 年龄65岁 心绞痛和T波动态改变 病理性Q波或多个导联 ST段压低1mm胸痛的频率、时间 程度增加 活动耐量降低 2周至2个月内新发心绞痛 心电图无改变孙树杰、沈洪、 刘保池急 诊 处 理再灌注 治疗早期一 般治疗院前 处理挽救心肌溶栓治疗 介入治疗 外科手术急性冠脉综合征救治流程孙树杰、沈洪、 刘保池溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内颅内出血史活动性出血 或有出血因素严重头面创 伤未控制高血 压或脑卒中孙树杰、沈洪、 刘保池（一）（一） 病因及病理分型（二）（二）临床特点及诊断（三）（三） 急诊处理三、主动脉夹层孙树杰、沈洪、 刘保池病 理 分 型Debakey分型1型起源于升主动脉并累 及腹主动脉型局限于升主动脉型起源于胸部降主动脉A型未累及腹主动脉B型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉 B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉孙树杰、沈洪、 刘保池主动脉壁炎症反应高血压 动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉 中层退性变病 因主动脉夹 层孙树杰、沈洪、 刘保池体 征220 %的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变 化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背 部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3ECG 胸部X 线平片 胸部CT扫描 主动脉Doppler 主动脉MRA 主动脉 DSA临床特点及诊断孙树杰、沈洪、 刘保池急救处置 内科治疗外科治疗急 诊 处 理孙树杰、沈洪、 刘保池四、自发性食道破裂（一）（一）病 因（二）（二）临床特点及诊断（三）（三） 急诊处理孙树杰、沈洪、 刘保池病 因自发性 食道破裂 颅内疾病或 颅脑手术后腹内压 骤 升 食管病变孙树杰、沈洪、 刘保池临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症X光胸片胸腔穿刺临床特征临床特征 及诊断及诊断鉴别诊断孙树杰、沈洪、 刘保池第三节 急性腹痛第十四章 急性疼痛（1 1）概 述（2 2） 重症急性腹痛的临床特点（3 3） 急性腹痛的分类及诊治主要教学内容孙树杰、沈洪、 刘保池一、概 述（一） 发病机制（二） 临床特点（三） 诊断思路（四） 急诊处理孙树杰、沈洪、 刘保池发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发 病 机 制孙树杰、沈洪、 刘保池临床特点轻、中、重三种起始和最明显 处往往是病变 所在部位持续性 阵发性 持续性伴有 阵发性加重某些急性腹痛 有特征性的转 移痛与放射痛临 床 特 点孙树杰、沈洪、 刘保池诊 断 思 路原发病变 性 质确定急性 腹膜炎鉴别腹痛孙树杰、沈洪、 刘保池急 诊 处 理检查生命体征1对症支持治疗2慎用止痛剂、泻药及灌肠3有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程孙树杰、沈洪、 刘保池二、 重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色 苍白、冷汗、肢端湿冷 末梢循环障碍；少尿 脉搏细速、血压下降； 中心静脉压和心排出量 降低； 血红蛋白降低治疗原则积极抗休克紧急剖腹手术控制出血急性腹痛伴失血性休克孙树杰、沈洪、 刘保池二、 重症急性腹痛的临床特点临床特点 中毒表现 面色苍白，血压 下降、少尿，脉搏 细速，末梢循环障 碍等 白细胞明显升高 或降低，出现异形 核细胞治疗原则静脉补液 抗生素经验性初 始治疗 物理降温 清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克孙树杰、沈洪、 刘保池二、 重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则腹痛恶心、呕吐、食欲不振等腹膜刺激征体温升高，甚至出现中毒 性休克空腔脏器穿孔可出现气腹征 腹部穿刺，常可以判断 出病因动态监测病情变化，胃肠减压，留置导尿管补充血容量，应用抗生素积极处理原发病灶，及时手术处理孙树杰、沈洪、 刘保池急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛损伤性腹痛急性腹痛 的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛缺血性腹痛孙树杰、沈洪、 刘保池炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎腹痛发热压痛或腹肌紧张孙树杰、沈洪、 刘保池临床基本特点突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠溃疡穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛孙树杰、沈洪、 刘保池急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭胆绞痛胆道蛔虫病肠梗阻嵌顿性疝肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肠套叠孙树杰、沈洪、 刘保池出血性腹痛腹痛隐性出 血或显性出血 （呕血、便血 或血尿）失 血性休克（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出 血 （3）腹主动脉瘤 破裂出血 （4）异位妊娠破 裂临床 特点常见 病种孙树杰、沈洪、 刘保池临床基本特点 持续腹痛随缺血 坏死而出现的腹膜 刺激征缺血性腹痛常见病及诊治（1）肠系膜动脉 栓塞症 （2）缺血性肠病 （3）卵巢囊肿蒂 扭转缺血性腹痛孙树杰、沈洪、 刘保池困难诊断临床基本特点 ： 外伤腹痛腹 膜炎或内出血症 候
