K新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征 RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)目录定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录u又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(6小时内)出现呼 吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征， 重者白肺。新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)定义定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄龄 (wks)发发病率 (%) 2830>70 31324055 33351015 >3615发病率定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录肺泡表面活性物质（PS）缺乏是 NRDS的根本原因病因PS成分与产生PS产生肺泡上皮细胞PS成分磷脂蛋白复合物病因PS成分、产生及作用成分产生作用脂类 85% 90%磷脂酰胆碱/卵磷脂 (lecithin,PC)鞘磷脂(S)PG等PC于孕18 20周开始产 生，缓慢增 加，3536 周迅速增加S含量较 恒定，只在 2830周出 现小高峰起表面 活性作用L/S为判 断肺成熟 度指标蛋白 质 5% 10%表面活性物质蛋白： SP-A、SP-B、SP-C、SP -D与磷脂结 合，利于 PS分布， 增加其表 面活性作 用 糖5%PS作用PS分布在肺泡表面，降低肺泡表面张力，防止呼气 末肺泡萎陷，以保持功能残气量。Laplace定律P（肺扩张压）=r一定时，T， P T一定时，r， P 2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）生理PS作用PS分布在肺泡表面，降低肺泡表面张力，防止呼气 末肺泡萎陷，以保持功能残气量。Laplace定律P（肺扩张压）=r一定时，T， P T一定时，r， P 2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）生理PS作用PS正常吸气末：呼气末：uPS缺乏吸气末：呼气末：PS密度T肺泡缩小 转为呼气维持功能残 气量 （FRC）PS密度TPS（-）T扩张不充 分 PS（-）T肺泡萎陷生理窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM ）早产肺泡 PS肺泡不张PaCO2 通气 V/Q PaO2 严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒RDS的发病机制病因RDS的病理生理RDS的病理改变大体：两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧 如肝，外侧缘常有肋骨压迹，大小块肺 组织沉水，挤肺时无气体逸出，支气管 口往往有浅红血水可见。RDS的病理改变镜检：肺小动脉收缩，毛细血管及小静 脉瘀血，绝大多数肺泡萎缩，有广泛的 再吸收性肺不张。典型病变为未萎陷及 部分扩张的肺泡、肺泡管壁及终末毛细 支气管壁上有一层透明的均匀无结构或 颗粒状嗜伊红膜样物附着，它由损坏脱 落的肺泡上皮细胞、纤维素和含蛋白质 的基质组成。肺泡间隔血管瘀血。RDS的病理改变定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录影响PS合成的因素体液体液pHpH值值体温体温肺血流量肺血流量肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素NRDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录u进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs内)呼吸快 (RR>60/min)鼻扇和三凹征呼气性呻吟发绀u胸廓扁平，肺部呼吸音减弱u72小时后病情将好转u恢复期易出现PDA临床表现原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒难以纠正体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,脉压增大 ，水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音 ；严重者可出现左心衰竭确诊彩色Doppler超声动脉导管开放（动脉导管开放（PDAPDA）临床表现定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加 95%酒精1ml，振 荡15秒，静置15 分钟阳性：沿管壁有多层泡 沫表明PS多可除外RDS阴性：无泡沫表明PS少 可考虑为RDS可疑：两者之间为可疑卵磷脂/ 鞘磷脂（ L/S）值羊水或患儿气管 吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸 中毒胸片X线改变 特点疾病时期或程度毛玻璃样改 变两肺呈普遍性透过度降 低，可见弥漫性均匀一 致的细颗粒网状影（肺 泡不张）RDS初期或轻型病 例支气管充气 征在普遍性肺泡不张（白 色）的背景下，呈树枝 状充气的支气管（黑色 ）清晰显示RDS中、晚期或较 重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝 界及肺心界均消失严重RDS双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影NRDSNRDS胸片胸片毛玻璃样改变肺野颗粒状阴影和支气管充气征NRDSNRDS胸片胸片白肺NRDSNRDS胸片胸片定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录诊断1.病史：早产、糖尿病母亲婴儿及其他RDS 高危史。2.临床表现：生后6小时内出现进行性加重 的呼吸窘迫。3.体格检查：双肺呼吸音减低，呼吸末呻 吟4.实验室检查：L/S1.5；泡沫试验阴性5.胸片定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录u湿肺uB组链球菌肺炎u膈疝鉴别诊断u多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、肺间质、叶间胸膜和肺泡， 影响气体交换；u生后出现呼吸增快，重者也可有发绀、三凹征和呻吟等 ；但吃奶佳、哭声响亮及反应好；u听诊呼吸音减低，可有湿啰音；u胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见 毛发线；u自限性，一般2448小时后症状缓解消失；湿肺（TTN）鉴别诊断湿肺胸片湿肺胸片生后2小时见双肺细 颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常RDS与湿肺的鉴别要点RDS湿肺胎龄多为早产儿多为足月儿临床表现呼吸窘迫，反应差呼吸窘迫（暂时性 ），反应好胸片毛玻璃样变、支气 管通气征、白肺肺气肿、肺门纹理 增粗和斑点状云雾 影，常见毛发线病程转归进行性加重逐渐减轻、消失uB组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；u母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味 史；u临床及X线胸片表现与本病难以区别；u机械通气时所需参数较低；u病程与RDS不同；u病原学检查有助鉴别：母血、宫颈拭子培养及 患儿血、呼吸道分泌物培养B组链球菌肺炎鉴别诊断B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分u阵发性呼吸急促及发绀；u腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；uX线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝鉴别诊断膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防目录治疗一般治疗氧疗和辅助通气PS替代疗法目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增加。保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗治疗一般治疗1.保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5；2.监测体温、呼吸、心率、血压、经皮血氧饱和度和血气；3.保证液体和营养供应第1天静滴5%或10%葡萄糖液6575ml/（·d），以后逐渐 增加到120150ml/（·d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静 脉营养； 一般治疗治疗4.纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE×体重×0.5BE负值0.4, PaO2<50mmHg或TcSO2<90 （有紫绀型先心病除外）；轻、中型RDS；频发呼吸暂 停方法：经鼻塞、面罩或气管插管参数：压力410cmH2O；气体流量5L/MIN氧疗和辅助通气治疗指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO290%（紫绀 型先心病除外）PaCO260-70mmHg伴pH值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停3.常频机械通气（CMV）氧疗和辅助通气治疗PIPPEEPRRTIFRFiO2（ cmH2O ） （ cmH2O ） （ bpm ） （sec ） (L/mi n) RDS初调参数 2030 46 206 0 0.30. 5 812 调节幅度12 12 5 0.05 0.1 0.05常频机械通气参数调节氧疗和辅助通气治疗适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值 早产儿50 70mmHg90% 95%30 50mmHg7.30 7.50 足月儿60 80mmHg92% 97%30 50mmHg7.30 7.50氧疗和辅助通气治疗撤离呼吸机指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分 ，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（ CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。氧疗和辅助通气治疗辅助通气并发症肺气漏：压力过高引起肺间质气肿、气胸及纵隔积 气。慢性肺疾病（CLD）：又称支气管肺发育不良（BPD ），指生后28天或纠正胎龄达36周仍需吸氧并伴胸 片异常者。多因长时间吸入高浓度氧或高送气压力 所致。早产儿视网膜病（ROP）：与长时间吸入高浓度氧 有关。呼吸机相关性肺炎：由气管插管和呼吸机引起的继 发性肺部感染。常见致病菌有铜绿假单胞菌、克雷 伯杆菌、不动杆菌及肠杆菌。治疗4.其他高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵人员设备要求高氧疗和辅助通气治疗u作用：改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参 数，明显降低RDS病死率和气胸的发生率。u指征：已确诊的RDS或防止RDS的预防性使用u用法：一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内滴入剂量：70200mg/kg.次必要可24 次PS替代疗法治疗PS种类 商品名称来源或成份天然Infasurf(CLSE )牛肺Curosurf猪肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP- B+SP-C Surfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工 合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(A LEC)DPPC+磷脂酰甘油临床常用PS种类、名称及来源治疗CUROSURF固尔苏固尔苏是由猪肺的肺泡表面来源制备的一种天 然表面活性物质，主要含有磷脂，特别是磷脂 酰胆碱(占总磷脂的大约70%)和大约1-2%的表面 活性物质特异疏水性低分子量蛋白SP-B和SP-C 。规格：3ml 240mg治疗CUROSURF固尔苏用法：气管内滴注：使用前将药瓶加温至37 并轻轻上下转动以使药液混合均匀。将 一次剂量药液经无菌注射器直接滴注到 下部气管，在给药后需1分钟手工通气 ，使药品在肺内分布。用量：100200 mgkg.次。治疗PS替代疗法注意事项：1.PS注入后适当增加机