急诊诊疗思维
急诊抗感染治疗的诊疗思维 背景和职责l感染病人构成最丰富、最复杂lCAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科l真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科背景和职责l预防用药：指征，方法l面对大量社区获得性感染CAI：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断l面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性合理使用抗菌药物？l复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致 病菌复杂）l相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗 生素）l变化性（抗生素的发展、耐药变化）l局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯）l方案和过程（“大万能”、短疗程、口服或静 脉转换？）抗感染治疗面临前所未有的困惑 诊断的困惑l微生物学诊断较困难，包括取材、实验室诊断技术、细菌培养时间、特殊致病菌的检测l疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临前所未有的困惑 病原学发生改变l耐药发展：如PRSP（青霉素耐药肺链）呈增多趋 势，给临床抗生素选择带来挑战l非典型病原体感染比例较高l呼吸道感染趋势-多种致病菌的混合感染全球青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）分布情况South America (Brazil)22.2% 7.9%Africa (South Africa)27.4% 7.9%15.3% 20.2%Europe13.0% 11.1% Asia 16.2% 44.1%North America (USA)Middle East (Saudi Arabia)35.7% 19.7%8.5% 6.5% CanadaPowis et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; Jones et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; Fouda et al. J Chemother 2004; Jenkins et al. J Infect 2005Penicillin-intermediate (MIC 0.121 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml)中国 23.4%呼吸道感染趋势-多种致病菌的混合感染Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117流感嗜血杆菌 10%肺炎链球菌 46%金黄色葡萄球菌 5%肺炎衣原体 14%肺炎支原体 25%社区获得性肺炎流感嗜血杆菌 60%肺炎链球菌 15%卡他莫拉氏菌 15%金黄色葡萄球菌 5%肺炎衣原体 5%慢性支气管炎急性发作（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8混合感染超过混合感染超过1010亚太地区CAP中非典型病原体的调查l亚洲12个中心1756 CAP 患者 l获得1374 例患者双份血清l非典型病原体: 23.5% of CAP 病例肺炎支原体: 12.2%肺炎衣原体: 4.7%嗜肺军团菌: 6.6%l亚洲 CAP患者中非典型病原体高 Ngeow YF, et al. Int J Infect Dis. 2005, 9:144-53; 非典型病原体检出率增加l门诊肺炎支原体血清学检测阳性率1337肺炎衣原体17军团菌0.313.0l住院较门诊更常见，可高达4060常与细菌性病原体构成混合感染1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113急诊医师的任务l及时准确识别感染（诊断问题）l正确留送各种微生物标本l制定初始经验性治疗方案l正确开始经验性治疗l避免延迟治疗l尽早转为目标治疗制定起始治疗方案起始适当治疗的重要性（CAI/HAI：广覆盖，高效能； CAI特别要求方便高效，依从性好）延迟治疗的危害（病死率，住院日和总花费 ）Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill ICU Patients0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 Initial adequatetherapyInitial inadequatetherapyMortality*Valles, 2003* Mortality refers to crude or infection- related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624多变量分析筛选出的与病死率相关的 独立危险因素研究Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度“开始就正确”：急诊科医生使命l起始适当治疗降低病死率l危重病人与起始治疗不正确l起始正确治疗是降低花费和减少l医患矛盾的保证初始经验治疗的理想抗生素组织穿透力强，靶组织浓度高不良反应低，安全性和依从性好抗菌谱广，全部覆盖主要病原体迅速清除致病菌，快速缓解症状符合国际、国内相关指南的推荐应具备 以下特点常用抗生素的抗菌谱比较 莫西沙星大环内酯类三代头孢类二代头孢类G+ + + + + +G-+ + + + + +厌氧菌+ + -+-非典型病原体 + + + + +-一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系表明初始应用的 抗生素 总例数(n=12,945) 社区居民 (n=9,751) 养老院居民 (n=3,194) 三代头孢菌素 1.0 1.0 1.0 二代头孢菌素 + 大环内酯类 0.71 0.78 0.49 三代头孢菌素 + 大环内酯类 0.74 0.66 0.95 氟喹诺酮类 0.64* 0.64 0.64 患者来源Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562入院初始治疗选用喹诺酮 其CAP相关病死率最低* 95%CI: 0.43-0.94 95%CI: 0.43-0.94拜复乐拜复乐® ®新一代喹诺酮类抗生素新一代喹诺酮类抗生素l抗菌谱广，抗菌活性强l穿透力强，靶组织浓度高l一天一次，不用皮试l双通道代谢，更安全急诊社区获得性感染初始经验治疗信心之选Outcome Analysis: Mortality in AECB- and CAP-Patients (within 30days after end of therapy)Under Moxifloxacin Mortality was significantly reduced compared to control groups *Clarithromycin, Amoxicillin, CefuroximaxetilOral TherapyNiederman M. et al., Respir. Med. 94 (Suppl. A): A14 (2000)初始抗感染治疗经历三个阶段l盲目使用阶段：不遵循策略和指南。l“重锤猛击”阶段：仅以“广覆盖”原则求“赢”，简单 地理解和应用指南，把复杂问题简单化。造成过度 使用抗菌药物和耐药形势严峻化。l第三，细化策略的理想阶段：经验性治疗越来越接 近目标，尽可能具有针对性。l你胜算吗？理想和现实 起始正确和分层准确经验性起始治疗l按死亡危险分层，正确的处所l据严重程度和高危因素推断可能致病菌l地区和局域微生物耐药情况l对于个体，药物的耐受性和毒性谢 谢
