脑缺血的介入治疗神内讲课

缺血性脑血管的介入治疗北京大学第一医院神经外科 莫大鹏 联系方式：13691419036 超选择性动脉内溶栓术 支架血管成型术 经静脉窦内溶栓术超选择性动脉内溶栓术 背景1, EUSI 声明，在6 h 时间窗内动脉内给予 尿激酶原治疗急性大脑中动脉闭塞可改 善转归(级证据)，但ASA 则比较保守 。 2, ASA 指出，动脉溶栓治疗是因大脑中动 脉闭塞而发生缺血性卒中且发病时间在6 h内的重症病例的治疗选择。3， FDA还没有批准动脉内溶栓治疗(因为至少在2 项双盲、安慰对照随机试验中未能显其安全性和 有效性)。 4， ASA 和EUSI 都承认，急性基底动脉闭塞的动 脉内溶栓证据局限于小样本病例报道，而且这一 操作只能作为一种试验性治疗在专门的卒中中心 由有经验的人员按照治疗方案来实施，最好是作 为多中心临床试验的组成部分。急性动脉血栓形成的急性动脉血栓形成的动脉内溶栓动脉内溶栓-临床表现提示颅内动脉血栓形成-急诊CT未见明显出血或低密度灶- 颈内动脉系统=75%卒中危险：2%-5% /年溃疡斑块卒中危险：7.5% /年无症状性颈内动脉狭窄: VACSG: 1993年, 444 men, >50%, 4年 1组药物治疗, 另1组外科治疗 药物治疗组:同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年)同侧神经事件 20.6%(5.1%/年) ECST: 1991年,127/2295,70%-99%,4.5年同侧卒中 5.7%(1.2%/年)症状性颈内动脉狭窄: ECST: 狭窄70%-99%,药物治疗,3年 同侧卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狭窄发生TIAs者同侧卒中: 13%, 第1年1 / 3, 头5年 NASCET:狭窄70%-99%, 2年药物治疗 外科治疗 卒中: 26% 9%13%/年 4.5%/年ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程NASCET亚组分析(659例)弓上颅外段动脉狭窄支架术- 狭窄>70%（有症状或无症状）-对侧完全闭塞，一侧狭窄>60%-无严重的全身器质性疾病- CT或MRI显示无严重的梗塞灶- 3周之内无严重的中风发作-无严重的神经功能障碍-动脉夹层-放射治疗后狭窄、某些肌纤维发育不良准备 全脑血管造影全脑血管造影 主动脉弓主动脉弓 双侧颈动脉：颈内外分叉处及颅内双侧颈动脉：颈内外分叉处及颅内 双侧椎动脉双侧椎动脉 颈部血管超声、颈部血管超声、TCDTCD评价评价 CTCT、MRMR 心功能心功能颈动脉狭窄支架术颈动脉狭窄支架术 适应证适应证 无症状者，血管管径狭窄程度无症状者，血管管径狭窄程度7070，有症状者（，有症状者（ TIATIA或卒中发作），血管管径狭窄程度或卒中发作），血管管径狭窄程度5050。 血管管径狭窄程度血管管径狭窄程度5050，但有溃疡性斑块形成。，但有溃疡性斑块形成。 某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性 狭窄。狭窄。 放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭 窄。窄。 急性动脉溶栓后残余狭窄。急性动脉溶栓后残余狭窄。 由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。复杂颈动脉狭窄 禁忌证禁忌证 3 3个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，2 2周内有新鲜脑梗死灶者周内有新鲜脑梗死灶者 不能控制的高血压者不能控制的高血压者 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌 者者 对造影剂过敏者对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞者颈内动脉完全闭塞者 伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者 在在30 d30 d内，预计有其他部位外科手术者内，预计有其他部位外科手术者 2 2周内曾发生心肌梗死者周内曾发生心肌梗死者 严重心、肝、肾疾病者。严重心、肝、肾疾病者。并发症斑块脱落斑块脱落过渡灌注过渡灌注保护装置使用患者，男性，63岁，左侧肢体无力3个月椎动脉狭窄(颅外)患者，男性，59岁，反复发作头晕6个月。Pre-CASRecurrent dizziness, no pulse of left arm, blood pressure difference is 25 mmHgAfter CAS锁骨下动脉狭窄颅内动脉狭窄-血管内治疗颅内 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程MCA狭窄 >50% 卒中危险： 8% /年并不 十分 清楚血管内治疗 适应证供应重要部位的 颅内动脉严重狭窄 （线样狭窄），且 无侧支供应。病人 的症状可因低血压 诱发或发生TIA /RIND。MCA狭窄的自然病程1、高危病段,年卒中危险8%，年神经事件11.7% 2、病人较为年轻，累积卒中率高 3、与ICA狭窄相比有种族、性别、年龄差异 4、与ICA狭窄相比TIAs较少（64%和20%），最常 见的表现是迅速的完全性神经缺损 5、与ICA闭塞相比MCA闭塞几乎完全卒中（60% 和100%），但心脏源引起的死亡率MCA狭窄低 于ICA 6、尸检资料：在MCA闭塞中，内源性动脉粥样硬 化引起者占5%颅内ICA狭窄的自然病程 ICA动脉粥样硬化性狭窄的预后不十分清楚 Marzewski 报道66例 合并病：CAD-57.6%,糖尿病50%,高血压39.4%,外周血 管病15.2% 随访期内(平均3.9年):脑缺血事件27.3%(TIA12.1%,卒中15.2%)>35岁者的卒中率是正常人群预期值的13倍(亚组>60岁者为300倍)死亡33例(50%)是预期值的3倍,其中55%与心脏相关颅内动脉粥样硬化疾病的诊断 脑血管造影 金标准 MRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99%狭窄： 不够精确 TCDMCA较好颅内动脉狭窄支架血管内成型术无严重神经功能障碍血管管径狭窄> 50%.TCD示远段低波动性（PI指数20mm ,前循环>15mm- 狭窄段血管成角明显- 完全闭塞- 严重全身性疾病（心、肝、肾等功能衰竭）患者，男性，67岁，严重玄晕伴有发作性意识丧失半年。男性，46岁，发作性头晕 伴有走路不稳3个月。男性，48岁，频繁发作右 侧肢体无力。8 个月随访术后处理- 有血管狭窄可同时行支架血管内成型术 - 抗凝、抗血小板治疗 - 钙离子通道拮抗剂 - 适当扩容，提高缺血组织周围的灌注 - 适当使用脑保护剂 - 溶栓后24小时复查造影、CT 。背景 相对于动脉疾病而言，脑静脉通道血栓形成是 引起脑梗死的少见原因，但由于其可能致残， 因此也是一个重要的疾病。 静脉卒中与动脉性卒中的比率为162.5。 据报道，未经治疗的静脉血栓形成患者的病死 率为13.8%48%。 25%30%的患者可完全恢复。病理生理学 脑梗死可能继发于伴有闭塞的组织淤血 引起的皮质静脉或矢状窦血栓形成。 横窦血栓形成可能会导致头痛和假性脑 瘤影像学征象。 脑出血也可能是静脉窦血栓形成患者的 一种临床表现。临床表现 表现为头痛，也可出现恶心和呕吐。 可有意识水平下降，以至发展到昏迷。 患者可出现相应的局灶性神经功能缺损 。病因 感染：可能是鼻旁窦炎症的扩散。 创伤 许多内科疾病与静脉窦血栓形成有关：(1)妊娠和产褥期(2)炎症性肠病(3)与抗磷脂抗体综合征(4)胶原性血管病(5)肾病综合征、脱水、肝硬化和结节病影像学检查 MRI：显示一个与预期的动脉闭塞分布不一致 的梗死灶。 MRV：是观察硬脑膜静脉窦和较大脑静脉的理 想方法。 CT：显示与动脉分布不一致的梗死依据。致密 三角征是由上矢状窦内刚凝固的血液形成的。 血管造影：延迟成像技术可使静脉系统显影。治疗 内科治疗：降低颅内压；抗惊厥药治疗 。 特异性治疗包括抗凝和溶栓疗法。 手术治疗：开颅行血栓切除术和局部溶 栓疗法。静脉窦血栓形成/狭窄- 有颅内高压症状- CT/MRI显示静脉窦血栓形成征象- 发病<2个月- 无出血倾向患者，男性，36岁，高颅压。10 月后随访患者，男性47岁，上矢状窦后13窦旁脑膜瘤术后狭窄，高颅压。1 年随访患者，女性，32岁，高颅压1年。