慢性每日头痛诊疗指南

慢性每日头痛诊疗指南【概述】慢性每日头痛（chronic : daily heaadache , CDH是指频繁 头痛，凡头痛超过4小时/天和超过15天/月，持续超过3 个月者即可诊断为 CDH CDH不是单独的头痛病种，而是多 种原发性头痛和继发性头痛的变形或混合性头痛。IHS分类不包括混合性头痛，故 CDH未能列入。在诊断原发性头痛之 前必须排除继发性头痛。 世界范围人群的3%5%患有慢性 每日头痛或慢性近每日头痛。频繁头痛的折磨影响患者的生 活质量和工作。CHD的危险因素有肥胖，频繁头痛历史（1次/周），咖啡，过度使用治疗急性头痛的药物，包括一般止痛药、麦角类和 曲普坦类（triptans） 制剂。1/2以上的CHD患者有睡眠紊乱 和情绪疾病如抑郁或焦虑。【分类】（一）原发性慢性每日头痛（表7 8）原发性慢性每日头痛包括 IHS定义的下列几种原发性头痛。 其中以变异性偏头痛最常见。原发CDH又以每次发作的时间长短（4小时或4小时）再细分为不同的亚型。所有的原发 性头痛都可合并止痛药使用过度。表7 8原发性CI）H的类型慢性紧张型头痛慢性偏头痛（也曾称作变异性头痛伴有或不伴有止痛药反 跳）新症每日持续头痛慢性丛集性头痛连续半侧颅痛（hemicrania cotinua）慢性阵发性半侧颅痛睡眠头痛自发性刺戳样头痛（idiopathic stabbing headactle） SUNCT短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪， short-lastirlg unilateral neuralgiform headacheattacks with conjunctival inlectiorl and tearing） 颅神经痛（如三叉神经痛）（二）继发性慢性每日头痛7 9。所有的继发性CDH都可合并用药过度。其病因见表 表7 9继发性CDH的病因外伤后头痛（表现可与多种原发性头痛相似）颈源性头痛（特别是C2、C3上神经根嵌顿） 颞下颌关节综合征鼻窦疾病动静脉畸形动脉炎（包括巨细胞动脉炎）硬膜下血肿夹层动脉瘤新生物感染颅内压增高低颅压164临床诊疗指南神经病学分册CHD以变异性偏头痛和用药过度头痛最多见，以下重点讲解这两型CHD【临床表现】(一) 变异性偏头痛(transformed migraine ，TM)女性多见，原有发作性偏头痛史，多于1020岁起病，多为无先兆的普通型偏头痛。其头痛发作随时间增长，逐月逐 年加重，但先兆消失，伴随症状如恶心、畏声、畏光等却变 得愈来愈轻。而月经期加重等诱发因素以及单侧头痛和胃肠 道症状可持续不变。多数患者系过度滥用止痛药所致，部分 患者是共存焦虑和抑郁等疾患所致。(二) 用药过度头痛(nledication-overuse headactles , MOH)女性多见，临床症状有：1. 一般头痛症状(1) 每日或几乎每日头痛，头痛顽固。(2) 头痛的严重性、类型和定位变化不定(3) 可预期的经常早晨头痛(25am)。(4) 躯体奋力或用脑过度出现头痛的阈值低下。(5) 过量使用止痛药物(>15天/月)。(6) 对止痛药出现耐受性。(7) 对预防头痛用药无效。(8) 突然中断止痛药时出现戒断症状。(9) 缓慢逐渐停用止痛药，头痛几天内自发改善。2. 伴随症状(1) 头痛伴有乏力、恶心和其他消化道症状。烦躁，焦虑，易激惹，抑郁。(3)情绪和认知功能缺陷。3. 特殊症状麦角制剂过度应用时(1) 肢体冷和(或)无力，感觉异常，心动过速，肠道激惹综 合征。(2) 脉搏缓慢，高血压，头轻。(3) 肢体肌肉疼痛，下肢无力。【诊断要点】变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准见表710。【治疗方案及原则】原发性每日头痛和继发性每日头痛按照各自的具体疾病进 行处理。因原发性和继发性CDH多合并用药过度，以下只介绍过度用药的处理。表710变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准变异性偏头痛A .每日或几乎每日头痛1个月，15天/月B .平均头痛时间：4小时/天(若不处理)C .符合至少下列1项：1 .发作性偏头痛病史，符合IHS标准2 .头痛发作频率增加，但偏头痛的严重性和其他表现 减轻的病史至少3个月3 .头痛发作时除时间外其他方面符合IHS标准D .不符合新症每日持续头痛或持续性半颅痛的标准E .排除其他疾病过度用药头痛(medication-overuse headache , MOH)A .头痛至少15天/月B .特征以过度用药时出现头痛或头痛恶化，以及停止责任药物后2个月头痛消退和恢复到原先头痛的形式过度用药的定义1 .规律地过度使用头痛药物 3个月2 .用麦角制剂、曲普坦类制剂、鸦片和止痛药复合剂 10天/目3 .用一般止痛药15天/月4 .所有头痛药物总用量15/月注：止痛药的复合制剂多含有阿司匹林、醋氨酚（acetaminophen） 和咖啡因（一）过度用药的处理持续数月或数年的慢性每日头痛患者治疗困难，更无任何疗 法能使患者完全不再头痛。治疗目的是停用正在使用的致病 责任药物以阻断恶性循环，采取预防措施（药物和非药物）以减少头痛发作，并于停止过度用药后12个月对急性头痛发作进行正规的治疗。1 .治疗的第一步是停用致病责任药物若是简单止痛药可迅 速戒断。若责任药含有咖啡因、巴比妥、苯二氮革类和麻醉 剂则应逐渐戒断，巴比妥突然戒断可出现癫痫发作。鸦片类 突然戒断可出现恶心、呕吐、激动不安等更严重的戒断综合 征。严格地讲，诊断 M0偎求停止服用所用的药物，并随访 2个月以观察头痛发作的频率，临床上实际患者的顺应性很差，故几乎很难做到。凡遇此情况时，可于停止用药的同时给予60mg泼尼松5天，以减少戒断性头痛和其他症状。2 .治疗反跳性头痛和戒断综合征停用致病责任药物会造成反跳性头痛和戒断综合征，应同时给予治疗，特别是戒断后第710天。对抗药物应视作用责任药而定，若责任药为 麦角胺或其他血管活性物质，可使用非甾体抗炎药(NSAIDS)或吩噻嗪类药，同时可使用类固醇激素；若责任药为简单止 痛药时，可使用双氢麦角胺和西坦类药。3.预防头痛发作(1)药物：停用致病责任药物成功后，应给予预防用药。预 防用药的选择取决于撤药后复现的头痛类型，若是偏头痛则 可选用三环抗抑郁药、肾上腺素能B阻滞剂、钙拮抗剂、丙戊酸钠。三环抗抑郁药，特别是不只有缓解头痛、帮助睡 眠且同时有抗抑郁疗效应作首选。常用的是阿米替林10mg,睡前服用，逐渐增加量直至头痛发作减少，随访3个月逐渐减量或停用。变异性偏头痛和用药过度头痛的预防用药见表7 一 11。表711变异性偏头痛和用药过度头痛的预防用药 药物种类目标日剂量逐渐增量的时间不良反应三环抗抑郁药阿米替林 50100mg12个月 体重增加，口干，便秘，心跳，嗜睡，头晕，疲乏SSRI氟西汀 2060mg 1 个月厌食，失眠， 焦虑，震颤，无力，头晕，嗜睡抗癫痫药丙戊酸钠 600mg24周恶心，嗜睡，头晕，呕吐，震颤，秃头，体重增加加巴喷丁 9003600mg 12个月 头晕，嗜睡，共济失调，思维异常，周围水肿，体重增加神经毒素肉毒毒素A 25260 每3个月注注射肌肉无力，颈痛，睑下垂U/次射1次停用原责任药物成功后，若患者仍需用原药物治疗头痛时， 必须在停药后I2个月后才能限制使用，且只能用于急性 发作，每周最多用12天。(2)枕神经刺激：双侧枕骨下埋藏刺激器治疗变异性偏头痛。 非药物治疗：包括禁用咖啡和浓茶、烟、酒和其他诱发 头痛的饮食，生活规律，适当运动，保持心情愉快和自我放 松，充足和定时睡眠等。4. 住院治疗若门诊治疗无效，不安全或戒断症状严重等都 应住院治疗。住院治疗除能及时和合理地治疗戒断综合征 外，更可静脉给予双氢麦角胺治疗(dihydroergotalTlineDHE),它可以安全、有效和短时间控制顽固性头痛。双氢麦 角胺本身具有抗偏头痛效应，但连续反复使用不会造成慢性 头痛和反跳性头痛。此外尚应对非头痛的其他戒断症状给予 处理，如应用吩噻嗪等药物治疗。(二)禁止滥用止痛药和用药过度慢性头痛患者特别是紧张型头痛和偏头痛患者常过度应用 或滥用解热止痛剂、麻醉药、咖啡因、麦角胺、巴比妥类药 物。这些药物常以复合剂形式罩以不同的商品名以非处方用 药(OTC)出售。慢性头痛患者因头痛折磨所驱动无限制地服 用药物，结果是产生药物依赖性，产生慢性每日头痛。停用 止痛药又产生反跳性头痛 (analgesic : rebund headackle) 和戒断综合征，表现为头痛恶化并使预防头痛的药物失效， 促使患者使用更多的止痛药，从而形成恶性循环。多数头痛 患者多不认识过度频繁服用止痛药的恶果，而一旦出现药物 依赖后又多不愿或拒绝承认过度用药史，给诊断和治疗带来 困难。能够造成反跳头痛和 CDH的止痛药的确切剂量和期限 难以确定，一般认为单纯止痛药每日3次，每周5天；止痛剂与咖啡因复合制剂每周 3天；与麻醉药(如可待因)或麦角 胺的复合剂每周2天；麦角胺和咖啡因合剂最差，每周2片足以造成反跳头痛和 CDH停止服药是唯一有效的治疗手段。 停药头2周会出现头痛恶化等戒断症状，随后改善，可代以 作用机制不同的止痛药，控制使用治疗头痛。精神或躯体依 赖严重的患者需住院进行脱毒疗法。