移动护理信息系统在临床护理工作中的应用及意义

移动护理信息系统在临床护理工作中的应用及意义随着移动护理信息系统在临床护理工作中的应用,越来越被管理者所接受,它以便、快捷、小巧、便于携带、操作性和实用性强，保证了护理安全，规范了护理行为，增强了护理人员法制意识。虽然具有上述长处，但在国内医疗行业起步较晚，在发展、普及过程中还存在某些有待解决的问题,目前国内多种文摘总结最多的只是对它的应用，而没有明确提出通过移动护理信息系统对医疗体系做出的巨大变革是变化护理过程中简朴的一对一的服务,通过移动护理信息系统的多端口输入,达到所有信息在整个护理过程中的共享，从而整合整个医疗护理资源，达到整体护理的目的。本文就移动护理信息系统国内外发展状况、重要功能、对护理工作的作用、目前存在的局限性及发展远景进行了分析。移动护理信息系统是护士工作站在患者床边的扩展和延伸，其解决方案以医院信息系统为支撑基本,以掌上电脑(DA)为平台,以无线局域网为传播互换信息平台，充足运用HIS的数据资源，实现了HI向病房的扩展和数据的及时互换,极大地推动了医院的信息化建设和数字化发展趋势。近年来，随着无线通信技术在国内医疗机构逐渐得到推广应用，移动护理信息系统在临床护理工作中也发挥出明显的作用。现简介如下。 1国内外移动护理信息系统的应用 ，北京协和医院开始在呼吸科试用临床移动护理信息系统,底开始全院履行;,解放军总医院开始在几种病区试用临床移动护理信息系统；此外，北京同仁医院、天坛医院、无锡市中医医院、解放军第302医院等单位也相继在临床使用了移动护理信息系统。临床移动护理信息系统的成功实行,提高了医护人员的工作效率。 在国外，PDA应用开始得比较早,但造价高昂3。PD体积小巧、携带以便、价格低廉、功能性强,满足了护士随时随处获取患者信息的需求,越来越受到人们的注重4。欧美国家将掌上电脑大量应用于IS的医学大全和药典参照,也应用于临床患者的跟踪系统。美国的Biomeia公司为医生配备的ReadySpt解决方案,是一种保健现场无线手持设备开具处方和解决药物治疗管理方案。医生运用无线手持PDA,可以经因特网或其她电子连接将处方以电子方式传送到患者选择的药房，此外ReadySript还为医生提供了一系列可提高她们工作效率与能力的工具和资料,从而使她们可觉得患者提供更好的治疗及更大的便利5。有关资料报道，PDA在台湾数家医院的应用效果明显,且有些医院在移动式医疗信息管理建设方面已超过欧美等国家，台湾的新光医院和长庚医院都实行了移动医疗整合系统。2 移动护士工作站功能 .1 确认患者身份、查询与记录患者信息 患者入院后，打印以住院号编码的条形码腕带，佩带于患者腕部作为身份标记。护士在床旁为患者进行治疗护理时,用PD对患者手上的腕带扫描进行患者身份辨认与确认。同步可确认患者给药单的条形码与患者腕带上的身标记条形码的信息均有关联。通过无线护士工作站可查看患者的基本信息，涉及患者的住院号、床号、姓名、性别、年龄、入科时间、临床科室、诊断状况、主治医生、疾病状态、饮食状况、护理级别、体重、身高、手术时间、过敏史、费用等基本信息;运用在院患者的入院评估单与护理记录单，可随时获得患者的病情信息。 2 生命体征的实时采集 DA 自动提示生命体征信息采集时间,护士随身携带DA,将采集的护理数据即时在床头录入,保存后信息直接呈现于医生及护士工作站，HIS系统即时生成体温单、生命体征观测单、护理记录单等记录，同步将采集的时间和采集人等有关信息记录到数据库。当多次录入生命体征时,计算机可以自动筛选最接近体温单记录点的各项生命体征数据绘制到体温单上,并自动辨认与生命体征正常值差别最大的数据绘制至体温单上。与PC机上的HI系统相比，PD还能显示正在发热患者,以便医护人员及时发现患者病情变化，采用相应的措施 。 23 出入量的录入、累加和查询 A 明确设立可录入的项目有体重、腹围、大便次数、尿量、呕吐物,多种出入量可随时录入。如果需要记录的项目在PDA里没有设立，可在“补充项目”中自行添加所需项目，并输入相应数据,添加的补充项目会在系统中自动保存，记录顾客所输入的项目名称和单位，再次输入此项目时,只需要在“项目名称”中选择该项目即可。多种出入量录入后将自动累加,24 h累加成果自动记录在体温单上。 2.4 医嘱查询、执行与记录无线护士工作站的设立使医嘱的分时解决成为也许,系统将医嘱按临床途径进行拆分，PDA 上只显示目前班次需要执行的医嘱，并提示护士需要执行医嘱的时间，在目前班次尚未执行的医嘱可选择性地交到下一班，交班后的医嘱在目前班次将不再显示，从而使护理工作程序更为清晰、明了。医生下达医嘱后,信息自动转移到PA上，PDA会提示有新医嘱,提示提取，护士可以随时随处在P上提取和转抄医嘱。经校对后护士可即时进行读取、查询、核对与执行。执行医嘱时,执行者只需在指定位置点击，即可自动生成该条医嘱的实际执行人和真正的执行时间。此外，护士可运用PDA上的远红外线，扫描患者的腕带和输液袋上的条形码,然后简朴点击PDA上的触屏,就可将医嘱执行时间和执行人等信息直接保存到数据库中。护士长可随时查看全天的医嘱执行状况、多种护理记录的完毕状况、病区护理量记录及护士工作量的权重。 2.5患者护理过程的记录及护理工作量的记录 责任护士随身携带PDA,特殊的时间治疗与护理可设立提示音，可在病房内随时以点击的方式将对患者测量到的成果、所执行的操作、观测到的病情、治疗和护理等状况以精确的时间记录于PDA上，信息直接回传到HS系统,呈现于医生及护士工作站。工作中的细节问题可以短信方式及时发送于医生DA上，保持有效畅通的工作联系。床旁即时书写护理病历，涉及记录单首页、一般护理记录单与危重护理记录单，PDA内设常用医学术语及护理记录单模板,录入过程简化,护士可点击选择或运用手写板功能稍加修改即可形成记录，工作效率增长。该系统还设有科主任查房移动记录功能，运用手写功能,查房时护士长可在床旁即时完毕查房记录。移动护士工作站充足体现出护理记录的即时性与真实性。系统还可对护理工作项目进行记录，根据护士上班的时间、所执行各项操作签名的护理工作，记录出护士个人、病区或者全院某时间段内护理的危重人数、一级护理人数以及具体护理操作数量，通过科学加权使护理工作达到了量化,为科室建立二级考核制度提供了数据基本。 2.6护理质量查房移动记录 移动护士工作站有护理质量检查记录模块,分为本病区质量检查与院质量检查记录，其中院质量查房涉及护理部联查和夜值班护士长查房。护理管理者行质量检查时,持DA在病区发现问题时,选择检查内容,点击不合格项，当场由负责人口令确认,信息记录于数据库，即时上传到护理部，并自动汇总个人、病区、全院合格率。护理部助理只有查看权，无修改权。用DA 进行移动护理质量检查，保证了记录的即时、真实;由管理者与当事人共同签名确认,保证了检查成果的公正、透明。同步，责任到人,为年终病区、个人考核提供了根据。此外,自动汇总功能也使护理部助理减少了以往文献输入及人工汇总时间。 2. 条码扫描检查标本 无论是老式的手工检查单模式还是标本容器条码化,都不能解决床旁标本采集容易出错的问题。引入PD后来，抽血前护士在床旁先用PDA扫描患者腕带辨认身份，提取检查医嘱，然后根据提示在试管架中选择所需试管,扫描试管条码后即可进行采血，省去了人工对照的麻烦,同步保证了试管与患者信息的一致性。 2. 耗材的录入及费用显示 在护理过程中所使用的耗材,可随时点击耗材对话框,选择相应的耗材名称、规格，即完毕录入,可有效避免漏掉。同步,自动显示患者住院费用，便于告知患者缴纳治疗费用和解释费用支出。既有的系统是在医嘱转抄阶段就对其分解的医嘱项目进行了收费,如果患者因某种因素终结医嘱流程后，护士需通过退药、退单等手段将已收的费用再退给患者，易浮现差错，移动护士工作站实现了确认医嘱执行后再收费。2.9字典库与护理工具库无线护士工作站中设立了护理筹划中常用的护理诊断等字典库，涉及目前北美护理诊断协会(norh Amric nursing asoiation,NANDA)正式通过的148个护理诊断和有关的护理措施等用词,将多种疾病与其重要的护理诊断与措施呈相应关系排列，避免了护理记录中繁冗反复。护理工具库内设立护士工作中常用的计算公式、多种评估表等,以便护士随时使用。 2.10 实时与信息传递 医护人员工作的流动性比较大，PD提供VOAP方式的社区电话、短信功能,更适合移动工作的特点,当有紧急状况时,可与医生护士及时联系。 3 移动护士工作站对护理工作的作用 3.1 优化工作流程，提高工作效率 因移动护士工作站与HIS资源共享,信息一经录入，多终端读取，简化护理记录程序，减少护士反复劳动,优化工作流程,使护士有更多时间护理患者,提高了患者的满意度。同步记录的精确性和及时性增强,提高了护理质量和工作效率。 3. 建立标记系统，减少护理差错 目前护理工作中患者的核对有许多不拟定性,犹如姓名、换床、患者意识障碍等，加上护士核对工作量大,人为出错的几率较大。基于患者标记系统的条码或射频辨认技术，护士在床旁为患者进行操作时，用对患者进行确认，极大地提高了患者身份辨认的精确性,为临床管理途径提供了辅助手段,保证了治疗过程中患者、时间、诊断行为的精确性。快捷、以便、有效的医嘱查询，也能最大限度地避免医嘱漏执行。用PDA床旁扫描检查标本,保证了采样信息的实时性与对的性,彻底解决了标本采集在源头出错而导致医疗纠纷的问题。 3解决签字问题，规范文书书写 长期以来医嘱执行的签字问题没有得到较好的解决,特别是长期医嘱,HS系统中不能实现,而移动护士工作站中医嘱的拆分实现了所有医嘱执行后即可签名的功能。签名措施可直接点击,签名时间为服务器提取数据时的时间。移动护士工作站的使用实现了医嘱全程跟踪,满足了卫生部和中医药管理局病历书写基本规范(试行)长期医嘱执行后应签订执行时间和执行人姓名的规定。此外，使用PD后，无需再打印多种分类执行单，随着电子病历归档，护理工作真正实现了“无纸化”办公。.4 加强质量控制，杜绝护理差错移动护士工作站使护理质控进一步到医疗护理过程的每个环节，实现了实时环节控制，使终末式管理变为环节控制。即时的信息存取,减少了错误率。护士长可以很以便地随时掌握全科的护理工作动态,加大了对工作过程的监控及管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，可及时采用相应的措施，将事后管理变成事前管理,增长了护理管理的深度。 35 规范护理行为,增强法制观念 由于每条医嘱与实际执行人形成一对一的关系,记录医嘱的执行时间、用药途径,对病情观测的时间、观测数据即时进行录入,不仅规范了护士的行为,同步为护理工作提供了可靠的数据资料，避免了在医嘱执行过程中责任辨别不清。 36 提供法律证据，避免护患纠纷 基于IS系统的安全机制,移动护士工作站精确、实时、完整地记录医嘱执行时间和执行人，并且永久保存医嘱记录,为医疗举证倒置提供了法律根据。 .7 加强医护配合,提高患者满意度PA的医嘱提示音、短信功能等为繁忙的临床护理工作提供了科学有效的保障,减少了医护语言沟通中的信息传递失误,同步责任护士能及时有效地为患者提供多种治疗与护理信息，有利建立良好的护患关系，使患者满意度上升。 3.8 增进管理创新,树立护理品牌 移动护士工作站的应用,使护理管理更加严谨规范,由定量管理向定性管理转变、由经验管理向科学管理转变,以数据资料为根据,实行对个人、科室、全院护理工作绩效考核、合理调配人力资源，增进了医院护理管理科学化、正规化的进程。实行移动化的医院,减少了人力资源投入和耗材成本的同步，提高了工作效率