成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并难治性高血压病的诊治浅析

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通 气综合征（OSAHS）合并难治 性高血压病的诊治浅析顺德区第一人民医院病例介绍患者xxx，男，36岁，因“头胀1月余”入院。 否认“高血压病”“糖尿病”病史。否认药物过 敏史，不嗜烟酒。 入院体查：体温36.3，脉搏 74次/分，呼吸 18 次/分，血压176/124mmHg。神清，呼 吸平顺，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直 径约3.0mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清 ，未闻干湿罗音。心率74次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平， 腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未 触及。双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌 力V级，双膝反射对称存在，无增强减弱， 双侧巴氏征未引出。 辅助检查：科内心电图提示：大致正常心电图。肌钙 蛋白阴性。血常规：WBC 6.44×109/L， NEUTr.73.4。同型半胱氨酸：19.6umol/L。肾功 六项：尿酸520umol/L。血脂：甘油三脂 3.61mmol/L。凝血四项、电肾八项、肝功八项、 血沉、甲状腺五项、心功七项、餐后2小时血糖未 见明显异常。X片：1、心、肺、膈未见明确异常； 2、颈椎轻度退行性变。科内NT-proBNP 65pg/ml 肌钙蛋白T阴性。大便常规、尿常规、糖化血红蛋 白测定、乙肝五项、免疫三项未见明显异常。头颅 MRI+MRA平扫未见异常。肿瘤常规无异常。腹部B 超提示：1、符合前列腺结石声像；2、肝、胆、脾 、胰、双肾、膀胱未见明显异常；3、双侧肾上腺 区未见明显占位性病变。肾血管系彩超未见明显异 常。动态心电图：1、窦性心律；2、短暂窦性停搏 ；3、较久性全心停搏；4、偶发室性早搏；5、偶 发房性早搏；6、ST-T改变。动态血压：1、24小 时平均血压升高；2、血压负荷增重。鼻咽喉镜检 查：OSAHS。 入院诊断：高血压病？ 入院后予控制血压、调脂、改善循环、营养心 肌等治疗。经上述处理后患者病情好转， 予以 办理出院。下面就OSAHS合并难治性高血压病的诊 断治疗进行讨论。OSAHS定义阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征1（ obstructivesleep apnea hypopneasyndrome ，OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起 呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构 紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡、 注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠 心病、糖尿病型等多器官多系统损害。呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex， AHI)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通 气的次数。正常人的呼吸n正常人睡眠时呼吸道通畅呼吸暂停者的呼吸n睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停。难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合 理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血 压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物 才能使血压达标时，称为难治性高血压(或 顽固性高血压)2，约占高血压患者的15 20。而早在2003年美国预防、检测、评估与治疗 高血压联合委员会在第7次报告(JNC7)中就 已经将睡眠呼吸暂停列为难治性高血压的重 要原因之一 32008 年美国心脏协会、美国心脏病学基金会 ( AHA/ ACCF) 联合发表睡眠呼吸暂停与 心血管疾病科学声明明确指出: 至少30% 的高血压患者伴有阻塞性睡眠呼吸暂停 ,而 睡眠呼吸暂停综合征患者约40% 60% 合 并高血压 4, 5 。OSAHS发病机制 nOSAHS的病理生理学特征为睡眠高阻力性呼吸 ，高阻力的形成归结为上气道解剖学狭窄和咽部 肌肉功能异常。n解剖学的狭窄包括先天的异常和后天继发的改变 。n咽部肌肉功能异常包括肌肉本身和中枢神经系统 的病理性影响。 n睡眠时胸腔负压增加和咽部扩张肌收缩活动减弱 或消失，使上气道解剖狭窄进一步加重，直至完 全闭合。临床症状 ）习惯性打鼾：OSAHS最常见的症状是打鼾。与良性打鼾不 同， OSAHS患者的打鼾主要合并有呼吸暂 停，表现为鼾声时高时低，并可以完全中断 ，鼾声不规则出现，严重患者可以憋醒，称 为 “复苏性鼾声”（Resuscitative snoring） 。临床症状2）白天继发性的临床表现：患者早起可以感觉头痛、头昏、疲乏无力， 白天出现脑功能的障碍，其中最为明显的症 状就是白天的嗜睡； 患者还可以出现明显的神经行为障碍 。OSAHS与其他疾病的密切关系夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠 结构紊乱，导致难治性高血压、缺血性心脏 病或脑卒中、糖尿病型等，而缺血性心脏 病、脑卒中、糖尿病型同时也是高血压病 的危险因素。李进让等6研究OSAHS伴发高血压的比率在 AHI 30次h和50次h呈现2个明显截点。 同时随着OSAHS病情程度加重，伴发高血压 比率呈上升趋势。赵普庆等7发现高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者存在夜间平均收缩压和夜间 平均舒张压升高, 非杓型血压比例增加, 同 时血压变异性的增加, 均加重对动脉血管损 害。OSAHS导致难治性高血压的可能机制810：OSAHS患者夜间反复出现低氧血症、微觉醒、 睡眠结构紊乱，使外周化学感受器兴奋性增强， 交感神经传出效应和化学增益效应增加，患者无 论在清醒时还是在夜间睡眠状态下，交感神经兴 奋性都明显增强，使儿茶酚胺分泌量增加，导致 血压升高。 另一方面患者体内氧化应激反应增强导致氧自由 基数量大幅增加，当高于机体正常清除能力时， 会使血管内皮细胞受到损伤，引起一系列病理反 应，导致缩血管物质释放增加，舒张血管因子合 成和释放减少，引起血压升高。诊断依据 ： 1.主要危险因素(1)肥胖:BMI25kg/m2； (2)年龄:患病率随年龄增长而增加，女性绝经 期后发病率增加； (3)性别:男性患病者明显多于女性； (4)鼻咽部疾病和上气道解剖异常； (5)家族史； (6)长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物； (7)吸烟； (8)其它相关疾病：甲状腺功能低下、肢端肥 大症等。诊断依据 ：2.典型的症状和体征 n症状：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头 痛、白天嗜睡和记忆力减退等；n体格检查: 肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大 、扁桃腺肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽 腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形；n并发症的各种表现:高血压、肺动脉高压、 夜间心动过缓、夜尿多、红细胞增多和白天 嗜睡等。 诊断依据 3：辅助检查PSG：是诊断OSAHS的“金标准”。每夜7睡 眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上， 或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)5次/就 可确诊。 还可作为治疗后复查随访的一个 有用工具。 上呼吸道压力测定 电子喉镜 上呼吸道CT+三维重建或鼻咽侧位片病情轻重程度划分1n轻度：AHI 5-15，最低SaO2在85%-90%；n中度：AHI 15-30，最低SaO2在65%-85%;n重度：AHI>30, 最低SaO2<65%.一般治疗n1）减肥：饮食、药物、手术。n2）体位：保持侧卧位睡眠。n3）戒除烟酒：控制烟、酒以提高机体对低 氧刺激的敏感性。n4）禁服镇静催眠药物。n非手术治疗：持续气道正压通气 (CPAP)、 口腔矫治器持续气道正压通气 (CPAP)适应证（2005年国际睡眠呼吸指南）： 中度以上OSAHS患者； 轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常 、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证 实合并有心血管疾病者； 轻度患者，一般治疗无效者； 手术前、后的治疗和手术失败者的非手术 治疗。 手术治疗悬雍垂腭咽成型术（UPPP）是目前手术治疗最常选术式，适于口咽部狭窄的 患者。2010年中国高血压指南也指出对有鼻、咽 、腭、颌解剖异常的难治性高血压患者可考虑相 应的外科手术治疗2,11。神平等12根据上气道阻塞定位诊断进行手术治 疗的中、重度OSAHS患者51例，总有效率为88 2，取得较好的手术效果。敖华飞等13通过研究 OSAHS患者行UPPP术可 有效降低患者中肿瘤坏死因子、白细胞介素6和 超敏C反应蛋白的水平，进一步证实缺氧可导致 炎性反应，从而有利于OSAHS合并难治性高血压 患者术后血压的控制。郑涛等14通过研究合并难治性高血压的 OSAHS病人行UPPP手术后有明显改善，夜 间收缩压、舒张压和日间收缩压、24 h收缩 压与手术前比较均明显降低(P值均<005) ；尤以夜间收缩压和舒张压下降的幅度最大 ，显著改善了夜间“非杓型”血压曲线。术后 6个月随访显示，大多数患者(638)应用 降高血压药物的种类较术前减少。参考文献1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，耳鼻咽喉头颈外科分会 咽喉组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南中华耳鼻 咽喉头颈外科杂志，2009，44：95-96 2中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂 志，2011，39:579-616. 3 Chobanian AV，Bakfis GL，Black HR，et a1The Seventh Report of the Joint National Committee On Prevention，Detection，Evaluation and Trealment of High Blood Pressure：the JNC 7 reportJAMA2003 289：2560-2572 4Somers VK, White DP, Am in R, et al . Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology , Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing J . J Am Coll Cardiol J . 2008, 52( 5) : 686-717. 5睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识组. 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共 识. 中华内科杂志 J . 2009, 48 ( 12 ) :1059-1067. 6李进让,陈曦,孙建军.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情程度与高血压 的关系.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(2)：97-100. 7赵普庆， 邓兵 ，毛玉，等.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征动态血 压临床分析.国际心血管病杂志,2011,38(4) : 253-256.8Robinson GV，Stradling JR，Davies RJSleep6：obstructive sleep apneahyponea syndrome and hypertensionThorax， 2004，59：10891094 9Lattimore JD，Celermajer DS，Wilcox IObstructive sleep apnea and cardiovascular diseaseJ Am Coll Cardi012003 41：14291437 10Parati G，Lombardi C，Narkiewicz KSleepapnea： epidemiology ,pathophysiologyAnd relation to cardiovascular r