颌面部神经疾患（一）
颌面部神经疾患概况 ®三叉神经痛剧烈、阵发性疼痛、 痛觉、温度觉、触觉、减退或丧失 麻木®面神经病变面部表情肌瘫痪 面神经麻痹®舌咽神经痛其分布区域阵发性剧 烈疼痛 性质相似 患病率较低 ®区域内阵发性电击样剧烈疼痛 时间 间歇 激 发 中老年 单发多®原发性无神经系统体征，无发病相关器 质性病变®继发性有神经S体征，压迫或侵犯 三叉神经疼痛®病因：原发性病因机制不明确，不一致，临 床实验结果，推论： 第一节 三叉神经痛一、中枢病变学说：感觉性癫癎发作发病部分1、 三叉神经脊束核内2、脑干内刺激其兴奋增高发作3、丘脑内中枢性原因，丘脑中心 特点强烈，自发，疼痛被各种刺 激所诱发和强化4、病毒感染反应过敏感，电镜下但未能全解释许多临床现象，如肿瘤、空洞、局限、无发展，无神经系统体征。二、周围病变学说：根、节、支、末梢，受压 损害，脱髓鞘性变短路致病因素：1、三叉神经感觉根和半月神经节侵犯 受压2、解剖结构异常小骨刺 肥厚 局部压迫3、颈内动脉管前端骨质缺损搏动节 根短路疼痛4、神经径路骨孔炎症狭窄压迫疼痛5、寒冷面部疼痛 6、其他：高血压 血供动脉硬化 血管张力 发病继发性 病因：1、颅中 后窝病变 鼻源性，耳源性，颅底座网膜炎、肿瘤，特别桥脑下脑角部 根、节、等肿瘤 疼痛2、 病灶感染各窦炎，牙源性病灶感染、3、病变性骨腔慢性炎症病灶，异常愈合反应内容物碎骨片，钙化物，神经纤维，淋巴细 胞浸润，需、厌氧菌存在，原拔牙部位，大小 ，数目不等，彻底刮除有疗效。4、上颌窦癌，转移癌疼痛 三叉神经痛病因复杂，无一个病因学说，完全解释原发 性，水平提高，手段技术进步弄清原发性，继发性。病理节细胞的轴突上带有不规则的球状茎块®主要病理改变脱髓鞘改变公认®临床表现区域，突然闪电式 剧痛 自发， 激发，各种现像，痛样，痛性抽搐，白天多 ，疼痛时间 间歇无 早晨一持短 间歇一长 长一频 间歇一短。病程一周期性发作，持续数周，数月 ® 缓解期数天，数年，自愈着少，冬春易发 ，部分与气候有关，皮肤色变化继发感染， 拔牙史，原发性无阳性神经系统体征，继 发性阳性神经系统体征，个别敏感增加® 检查查明疼痛症状的分支，确定原发或继 发，同时检查其他症状或体征。（一）定分支检查找“板机点”，眼支眶上孔 上颌支眶下孔，下颌支颏孔，开闭口 ，舌运动 痛阈高低不同拂诊，触诊，压诊，揉诊 （二）三叉神经功能检查（1）感觉功能针划，试管冷热水试（2）角膜反射三叉神经受损角膜麻痹 双侧无反应（3）腭反射一侧消失上颌神经分支损害，腭部无灼痛感上颌神经损害（4）运动功能运动支损害咬肌松弛无力，吞咽动作患侧两肌松驰两肌麻 痹上述神经功能改变神经径路有损占位性检查 明确诊断，局限性麻木，感觉障碍，病史不难 缺B1 术后 注射酒精后®诊断：病史：疼痛部位，性质，发作表现，神经 系统无阳性体征，诊断原发性不难，要排除继发 性®诊断性质的封闭，确定分支®第一支痛 第二支痛 第三支痛®封后1次不发，则可确定相应分支痛，12d，再 封一次。®继发性疼痛不典型、持续性、年龄小，区域内 有阳性体征器质性三叉神经痛，区域内痛觉， 温度觉，触觉障碍，咀嚼肌力减弱，肌肉萎缩 怀疑者颅骨X线、CT、MRI，确诊鉴别诊 断鉴别诊断 1、非典型面痛不局限，范围广泛深在，板机点，自主神经症状 2、牙痛，其它牙源性疾患：牙髓炎持续性， 夜间加剧，冷热敏感，病灶牙。髓石体位 改变，睡下后发生，无板机点，无周期性发 作，X线见髓石，易误诊拔牙。埋伏牙，肿瘤 压迫致痛X线确诊。其他牙源性感染如牙周炎持续性，深在疼 痛，可查病灶，无激发，无“板机点”，去病 灶，疼痛消。 3、鼻窦炎继发于流感，鼻炎之后，鼻部症状 ，持续性，疼痛轻，炎症表现，X线片确诊， 抗生素有效。（4）颞下颌关节紊乱病张口咀嚼关节区， 周围肌群疼痛，弹响，开口型偏斜，歪曲 ，症状性质不同，无自发痛，多在关节后 区，压痛，诱发疼痛。 （5）舌咽神经痛区域阵发剧痛，男性 性 质相似，部位口咽部，可诱发，睡眠发 作，麻药喷雾口咽部可确诊。®治疗继发性原因治疗，原发性首选药物 治疗或封闭，理疗，无效时再选半月神经 节温控热凝术，注射疗法，神经撕脱等， 上述方法均无效颅内手术（一）药物治疗 1、卡马西平首选药物100mg Bid 或tid，或200ng tid2、苯妥英钠100mg tid 或200mg tid3、氯硝西泮46mg/d 4、山茛菪碱5 10mg tid5、七吐莲3片qid6、颅痛定30mg90mg tid,延胡索乙素50100mg tid（二）半月神经节射频温控热凝术破坏痛觉纤维，相对保留触觉纤维（三）针刺疗法每次通电15-30min，每日一次，10-20 次一疗程，每疗程隔一周（四）封闭疗法1次/日，10次一疗程，麻药+维生素B12，神经干或穴位封闭（五）理疗B1或B12和普鲁卡因用离子导入法 疼痛部位（六）注射疗法无酒精或95%酒精，周围神经干或三叉神经半月节神经变性止痛100%纯甘油注入半月神经节。外周神经注射有效（原发性）（七）手术1、病变性骨腔清除术；2、三叉神经周围支切断撕脱术下牙槽神经和眶下神经（1）下牙槽神经切断撕脱术口内法口外法（颌部、颏部进路）；（2）眶下神经切断撕脱术口内法，口外法（八）冷冻、激光方法，有一定疗效第二节 舌咽神经痛®病因：原发性，不明确，两神经脱髓鞘性 变两神经短路。继发性血管异常 ，肿瘤，颅外肿瘤，颅外血管疾病。®临床表现：年龄35-50岁，阵发性剧痛 口咽部、颌后区。颈深部 间歇性发作 ，次数上午多，下午渐减少。睡眠时亦发 作，不同三叉神经痛，时间、痛样：频频 咳嗽，板机点部位不同，痛性抽搐，体质 差，伴其他症状：心律不齐、昏厥、唾液 过多等。®诊断：原发性临床特点，部位性质，无神经 阳性体征，口咽部表面麻醉可确诊，继发性 的舌咽神经痛鉴别诊断三叉神经痛，茎 突过长，鼻咽癌侵犯颅底，相鉴别 颅内外 肿瘤神经系统阳性体征®治疗：1、药物治疗同三叉神经，表面麻 醉，阿托品；2、封闭疗法普鲁卡因和 B1、B12或激素，注射板机点或舌咽神经干 ，不注射酒精；3、手术治疗保守无效 颅外或颅内；4、病因治疗继发病 因治疗第三节 面神经麻痹 功能：张力 运动 活动 分为 中枢性、周围性 一、贝尔麻痹病因不明、不伴、单纯性、周围面瘫、管内、 急性非炎症v病因不明、不足、风寒、病毒因素管内水 肿，受压缺血麻痹，风湿性因素 遗传因素，血管压迫因素。v病理神经组织水肿、不同程度变性，乳突 ，骨管骨细胞变性 v临床表现急、少症状、他人发现症状或体 征，单侧发生额纹消失，不能蹙眼等体征与中枢性鉴别Ø茎乳孔以外面瘫味觉 听觉等无变化Ø味觉检查正常两侧相同甜、咸、味Ø听觉检查低音过敏或听觉增强Ø泪液检查左右眼基本相同贝尔1-4月恢复。治愈、不全、完全不恢复不全恢复者症状相反误认健侧为患侧v诊断与鉴别诊断突然发作，诊断不难，检 查确定损害部位。v1、茎乳孔以外，面瘫。v2、鼓索与镫骨肌神经之间，面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍。v3、镫骨肌与膝状神经节面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉障碍。v4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺分泌障碍+听觉改变。5、桥脑与膝状神经节之间 除面瘫外与分泌功能障碍一般均较轻；如损害影响听神经时，尚可发生耳鸣、眩晕。6、核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌障碍，但往往影响外展神经核而发生该神经的麻痹，若损害累及皮质延髓束时可发生对侧偏瘫。与中耳炎、腮腺术后致面瘫相鉴别。预后严重程度，治疗及时 得当。80%，2-3月 恢复，轻症无变性。2-3周后恢复，1-2月痊愈，部分变性者3-6月恢复。更严重者不恢复，肌电图或电兴奋性测验，预后优劣。预防 防止耳后部受风寒 v治疗急性期，恢复期，后遗症期1、急性期2周内，控制炎症水肿，减少受压。阿司匹林0.5-1.0tid ，激素地塞米松5-10mg，静滴/d 5-7d，不超10d，B1、B12 弥可保500mg tid，理疗、针刺、热敷、按摩1周后穴位注射，保护眼。2、恢复期3周2年，继续上述治疗，可给烟酸、地巴唑，面肌被动和主动锻练，面神经管减压术3、后遗症期吻合、移植第四节 面肌痉挛 阵发性 不规则，不自主抽搐或痉挛 眼 口角多见v病因不明 1、径路上刺激发作；2、 受压传入传出短路发作；3、神经变性 结构改变；4、面瘫后遗症v临床表现中年病，女性多，早期眼肌开 始 间歇性 渐累及同侧其他面肌肉，口角肌为 显，时轻时重，睡停止精神紧张加重 侧 ，双侧少，伴头痛 耳鸣，神经系统无阳性 晚 期面瘫轻，程度进展慢 不愈 抽搐发作面部 轻痛v 诊断与鉴别诊断阵发性，无阳性神经系统 体征，肌电图确诊鉴别1、继发性面肌痉挛其他脑神经损害症状，听力下降2、癔症性眼睑痉挛中年女性，双侧，面下 部肌正常3、三叉神经痛可有痉挛，面肌痉挛者无痛晚期轻痛4、舞蹈病及手足徐动症双侧性，同时四肢不自主运动v治疗对症治疗1、药物卡马西平，安定；2、理疗；3、针刺疗法；4、封闭疗法；5、酒精注射疗法分支，总干；6、射频温控热疑治疗；7、肉毒杆菌毒素A注射；8、面神经干分束术
