骨科部分重点

第二十章、骨与关节疾病患者的护理第_节,骨折的概述1、概念：是指骨的完整性或连续性发生部分或全部断裂，常由创伤或骨骼疾病引起，其中 创伤是骨折的主要原因。2、病因：直接暴力：车祸或撞伤间接暴力：从楼上摔下至脊柱骨折肌肉牵拉：髌骨撕裂性骨折积累劳损：多见于运动员病理性骨折：骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松3、骨折的临床表现及辅助检查【全身表现】低血容量性休克或创伤性休克低热或高热【局部表现】（1）一般表现：疼痛或压痛；肿胀与出血；伤口或创面；功能障碍（2 ）骨折的专有体征：畸形，翻常活动，骨擦音或骨擦感（嵌插型骨折常不出现骨折的专有体征）4、并发症（1）早期并发症 休克：脸色苍白，血压，脉搏快 脂肪栓塞综合症：48H内；呼吸困难，呼吸窘迫，发绀；眼结膜下，胸部，腋下有瘀点；尿液中可出现脂肪球；X线：进行性加重的肺部阴影 重要脏器损伤：气胸、膀胱破裂等 重要血管、神经损伤：正中神经猿手畸形尺神经爪形手桡神经垂腕畸形腓总神经足下垂，足内翻畸形急性骨筋膜室综合症：骨科最严重的并发症之一概念(名词解释)：主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加导致其内肌肉和 神经缺血、水肿、血液循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。“5P征":由疼痛转为无痛(painless)感觉异常(paresthesia)苍白(pallor)或发绀肌肉瘫痪(paralysis)脉搏消失(pulselessness)4-6小时神经和肌组织损害24-48小时肢体缺血性肌痉挛，坏疽1休克、感染、急性肾衰(2) 晚期并发症 感染：化脓性骨髓炎；压疮；坠积性肺炎；损伤性骨化：又称骨化性肌炎， 异位骨化，影响关节活动功能；创伤性关节炎：愈合不平整；关节僵硬：纤维黏连，周 围肌痉挛所致；缺血性骨坏死：无菌性坏死；缺血性肌挛缩4、骨折的愈合血肿炎症机化期：2-3周原始骨痂形成期：4-8周骨板形成塑形期：8-12周（三个月：伤筋动骨一百天）愈合标准：临床愈合标准：局部无压痛，无纵轴叩击痛 局部无反常活动 X线摄片显示骨折线模糊，又连续性骨痂通过骨折线 连续观察两周骨折处不变形 在解除外外固定情况下，上肢能平举1KG重物达1分钟，下肢能去 拐平地行走3min，不少于30步骨性愈合标准：临床标准 X线照片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，骨髓腔连通 骨折愈合影响因素：（1）全身因素：年龄：骨折愈合速度与年龄增长成反比；健康情 况：患者身体强壮，气血旺盛，对折愈合有利；反之，亦然。5、急救及治疗要点【原则】抢救生命，保护患肢，固定骨折，安全迅速转运（滚动法或平车法）措施：评估患者的生命体征，注意有无昏迷、呼吸困难、窒息、大出血及休克等； 抢救休克：立即输血输液，取仰卧位；行胸外心脏按压和人工呼吸；包扎止血：伤口 用无菌敷料或清洁布类进行包扎以免加重污染。若骨端戳出伤口并已污染而未压迫重要 血管、神经。不应将其复位；妥善固定：一般选用夹板或就地选用木棍、树枝等进行 固定；迅速转运：采用滚动法或平板法转运，尽量避免移动。【治疗要点】复位：标准（解剖复位和功能复位）；方法（手法复位，牵引复位，手术复位）固定：外固定 石膏绷带固定最常见小夹板固定：进一步矫正骨折端侧方或成角移位牵引：皮肤牵引5kg ;骨牵引；特殊牵引枕颌带牵引、 骨盆牵引；外固定器内固定:钢针，螺丝钉，接骨板，髓内钉，加压钢板，假体，自体或异体植骨片（早期活动，预防长期卧床引起的并发症， 尤其适合老年人）【功能锻炼】循序渐进（1 ）骨折早期：等长收缩：5-2min/次，每日数次（临床多人性化，根据患者耐受） 骨折部上下关节暂不活动一一（选择题区分） 其他各部关节，肢体应锻炼（2 ）骨折中期：2周后；骨折上下关节活动（3）骨折晚期：抗阻力锻炼，借助器械练习【中医中药】疏通气血（1）早期：伤后1-2周活血化瘀，消肿止痛一一桃红四物汤，复元活血汤（2）中期：伤后3-6周一一和营止痛，接骨续筋一一和营止痛汤，接骨紫金丹（3）晚期：伤后7周后强壮筋骨，补养气血，补益肝肾一一建步虎潜丸，壮筋 续骨丹6、石膏绷带固定患者的护理（1）评估：石膏有无分层、软化、污染、变型、断裂、松动（2）主要护理诊断问题 疼痛：石膏固定，肢体受压 有皮肤完整性受损的危险 有周围神经血管功能障碍的危险 有废用综合症的危险 躯干活动障碍 知识缺乏(3) 石膏绷带固定患者护理措施1保护石膏：未硬化前，严禁行走，干固后搬动 抬高患肢：维持石膏固定的位置 促进石膏干固：烤灯、红外线、吹风机 搬运、翻身、防折断口预防压疮：骨突出加厚棉垫 边缘处，每日检查 关注主诉，开窗检查 定时翻身 局部按摩：骨突出、边缘处、每日2次，酒精按摩皿观察：渗血；保暖；末梢血运、感觉、运动等。IV预防并发症：早起锻炼：呼吸运动、引体向上、咳嗽8、牵引患者的护理【护理措施】(1) 心理护理(3 )牵引护理保持有效牵引:a）牵引胶布及绷带无松散或脱落b）定时拧紧颅骨牵引弓，确认牵引重量经滑轮垂下，为落在地板上c）确定牵引绳未卡到滑轮中d）牵引方向与近端肢体成直线，床脚抬高利用体重作反牵引（4）监测肢体血运，防针孔局部炎症（5）预防并发症（防止感染；防止肌肉萎缩及关节僵硬；防止牵引过度或不足）第二节、四肢骨折患者的护理1、肱骨干骨折（1）位置：肱骨外科颈下1-2cm肱骨踝上2cm（2）多见于中年人，青年人（3）康复锻炼（跟第一节内的总论康复锻炼内容是对应的） 术后早期：主动运动，手指、掌和腕关节减轻水肿上臂肌主动舒缩运动 2-3周，肩、肘关节主动运动 解除固定后：早、中期：禁止做上臂环转运动晚期：肩关节环转运动2、肱骨髁上骨折（1）位置：肱骨干与肱骨髁的交界处（2）多见于10岁以下儿童儿童期：若骨折线穿过骺板，可能影响骨骺的发育，出现肘内翻或外翻畸形（3）体位： 卧床：患肢下垫枕，高于心脏，减轻肿胀 离床活动：三角巾，吊带吊于胸前 尺骨鹰嘴持续骨牵引平卧位（4）康复锻炼 早期：手指及腕关节屈伸运动 4-6周：肘关节屈伸活动（伸直型屈曲活动度；屈曲型一一伸展活动度） 禁止被动反复粗暴屈伸肘关节3、桡骨下端伸直型骨折 又称colles骨折（1）位置：距离桡骨下端3cm以内的伸直型骨折（2）多见于有骨质疏松的中老年人（3）症状体征:"餐叉样"畸形，"枪刺刀"畸形（4）康复锻炼 早期：拇指及其他手指主动运动，用力握拳，充分屈伸五指的联系，减轻水肿， 增加静脉回流。同时，肩、肘关节功能锻炼 2周后：腕关节背伸和桡侧偏斜联系，同时进行前臂旋转运动。4、股骨颈骨折（1）位置：股骨头股骨颈基部之间的骨折（2）中、老年（骨质疏松，骨质量下降有关）（3）症状体征：有受伤病史，髋部疼痛，活动受限。外旋畸形4560°（4）治疗【非手术治疗】 条件：1稳定性骨折（无明显移位、外展型、嵌插型）口身体情况：年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肝、肾等功能障碍者选择 内容：穿防旋鞋，下肢皮肤牵引 功能锻炼|6-8周：股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈曲活动（不可以侧卧，不可 内收）|8周后：床上坐起，不能盘腿坐iii3个月后：扶双拐下地，患肢不负重行走iv6个月后：弃拐行走【手术治疗】 内容：闭合复位内固定、切开复位内固定及人工关节置换术 条件：内收型骨折、65岁以上老年人的股骨头下骨折、青少年股骨颈、陈旧 性 功能锻炼：|2-3周：卧床休息，在床上坐起，活动膝、踝关节|6周后：扶双拐下地不负重行走，愈合后可弃拐负重市人工置换：术后1周开始下地活动（5）护理措施术前护理可诱发或加重原发病夜间多巡视，及时发现问题，报告医生保持正确肢体位置，搬运过程持续牵引术后护理指导与协助患者维持患肢于外展中立位：患肢置于软枕或布朗架上，行牵引维持，并穿防旋鞋；忌外旋、内收；不侧卧；尽量避免搬动髋部，如需搬动，需平托 髋部与肢体。 提高自护能力：努力提高自理能力及身体的协调性，减少卧床过久所 致的并发症。 尽早功能锻炼：骨折复位后，即可进行股四头肌舒缩和踝关节屈伸等 功能锻炼，3-4周骨折稳定后可在床上逐渐练习髋、膝关节屈伸活动。解除固定后，扶拐不 负重下床活动直至愈合。（6）健康教育：多食含钙丰富的食物，适当减肥以减轻负重5、股骨干骨折（1）位置：股骨转子下、股骨髁上这一段（2）多见于青壮年（3）治疗要点【非手术治疗】（比较稳定的股骨干骨折，软组织条件较差者） 3岁以下小儿一一垂直悬吊皮肤牵引 成人一一持续牵引8-10周【手术治疗】手术治疗指征：非手术方法失败 多数骨折 合并神经血管损伤 老年人骨折，不宜长期卧床 陈旧性 无污染或者是污染较轻的开放性骨折手术治疗方法：切开复位加压钢板螺钉内固定；切开复位髓内钉固定（4）护理措施 维持有效循环血量i. 检测生命体征ii. 抗休克护理 康复锻炼i. 股四头肌等长收缩，1-2周，每日多次，5-20minii. 膝、髋关节功能锻炼，1-2周（伸直训练）iii. 行走训练：助行器或拐杖（晚期）第三节、脊柱骨折及脊髓损患者的护理1、脊柱骨折（1）治疗要点：先挽救生命，后处理骨折（2）临床表现 胸腰椎损伤局部疼痛，站立及翻身困难，可有肿胀、血肿、畸形、棘突间隙加宽及 局部触痛、压痛和叩击痛 合并脊髓损伤检查四肢感觉、运动、肌张力、和腱反射情况有无异常，询问大小便 能否自行控制 多发伤患者神智改变（3 ）护理措施【术前护理】急救搬运i伴休克就地抢救；ii搬运工具：硬板担架或木板保持脊柱伸直位;iii疑有颈椎损伤保护头部，向上略加牵引，使头、颈躯干一 起缓慢移动；移至木板上后，用颈托、沙袋或衣物固定 注意观察生命体征：肢体活动及躯体麻痹平面的变化；指导或帮助患者创伤翻身（不能自行一护士协助；可自行一一肩、骨盆一起翻，不可扭曲脊 柱） 备好急救药品和器械 术前准备：颈前路手术：气管推移训练，适应手术中牵拉气管试管的操作颈后路：俯卧位训练腰椎术后的患者翻身时，应保持肩、髋在同一平面上。【术后护理】 搬运:颈椎：头颅躯干一直线；腰椎：肩、髋一直线 体位安放：颈椎颈部中立位，平卧2h压迫止血；腰椎平卧8h 观察：引流液色质量，通畅、有无脑脊液；声音嘶哑，呼吸表浅喉头水肿；呼吸困难，口唇发绀，颈部肿胀血肿压迫气管，切开缝线，清除积血；瘫痪平面上升，肢体麻木，肌力减退或不能活动报告医生及时处理 功能锻炼：仰卧挺腹训练；俯卧背伸训练；第一个月一一四肢活动，腰背肌锻炼；2-3个月下床步行及适度活动2、脊髓损伤（1）病因：脊髓震荡最轻微的脊髓损伤；脊髓挫伤与出血；断裂一一恢复无望，预后最差；受压；马尾神经损伤迟缓性瘫痪（可恢复）（2）临床表现： 脊髓损伤：休克