十二指肠溃疡穿孔护理查房 课件

十二指肠穿孔护 理查房ICU 2011.9 参加人员：傅小芬、项素素 、吴玛莉、虞蒙蒙、温约妮 、杜辉耀疾病查房的目标v提高我科业务水平v通过相互讨论和学习，进一步完善护理问题 ，提出预防性护理措施，防止有危险的护理 问题和并发症的发生，为患者创造更好康复 条件，提高护理人员的理论水平。v满足临床教学的需要。查房内容v病史汇报v护理问题及措施v十二指肠穿孔相关知识v治疗原则及进展v问题与讨论病史汇报一般资料患者，黄弟，女性，64岁，浙江瑞安人 ，无吸烟,无饮酒史，已婚，配偶体健，育有 1子4女，子女体健，父母已亡，死亡时间及 原因不详。另有2姐3妹1弟均体健。家族无遗 传倾向疾病，社会支持系统完善。现病史此次因“上腹部疼痛2天”于2011.9.21入院。 患者4月前在我院查胃镜未见明显异常。近1月 来患者上腹部隐痛，伴返酸等症状，未服药。2 天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，较剧，伴 腰部放射，伴恶心呕吐，伴胃寒，伴腹胀。查 腹部增强CT示“腹膜后区、肠系膜根据局限性 渗出伴积气，十二指肠水平部局部肠壁轻度水 肿、肠壁模糊，提示十二指肠水平段穿孔可能 。”急诊拟“急性腹膜炎”收住入院。既往史患者有“2型糖尿病”病史17年，有服药，具体不详，有“胃溃疡”病史10余年。入院查体：BP:150/80mmHg，P：96次/分，R:19次/ 分，T:38.3C，神志清，急性痛苦病容，浅表 淋巴结无肿大，双肺呼吸音清。心律整齐，心 音正常，无杂音，腹部平坦，全腹软，剑突下 压痛，伴反跳痛。肝脏脾脏触诊，未触及明显 包块，肠鸣音正常。双侧肾区无叩击痛，双下 肢无浮肿。辅助检查2011年9月21日v(1)腹部增强CT:腹膜后区、肠系膜根据局限性渗出伴积气， 十二指肠水平部局部肠壁轻度水肿、肠壁模糊，提示十二指 肠水平段穿孔可能。v(2)腰1中心正侧位：腰1椎体轻度楔形变，腰锥退行性改变 。v(3)肝胆胰脾肾超声检查：未见明显异常。v(4)腹部立位片：未见明显异常。 v(5)血常规：WBC17.3X109/L.辅助检查9月2日： (1)血常规:WBC11.5x10*9/L,中性粒细胞占87.5% (2)PT:16.6S (3)血气分析：PH7.337,PCO237.8mmHg，BE- 5.4mmol/L，血钙0.99mmol/L (4)胸部CT:两侧胸腔少量积液；两肺下叶胸膜下渗出 灶，右侧膈下游离气体，左侧横膈抬高。入院诊断：v十二指肠憩室穿孔v2型糖尿病v急性腹膜炎治疗及病情演变：v9月21日 患者因“上腹部疼痛2天”入院。疼 痛为持续钝痛，较剧，伴腰背部放射，剑突 下压痛。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物， 伴寒战，发热（38.3），伴腹胀，腹部增 强CT显示：十二指肠水平段穿孔可能，后行 剖腹探查术，术前查PO2 72.7mmHg,使用哌 拉西林他唑巴坦针4.5ivgtt预防感染。治疗及病情演变：v9月22日行剖腹探查术发现十二指肠穿孔，因 术前氧合差，行十二指肠修补术后于2点30转 入我科监护。入科时体温36 ，神志不清， 对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，可闻及罗音 。予机械通气，特治星针4.5ivgtt,止血，抗炎 ，化痰。v患者神志清，精神软，体温38.8，总入量 1140，总尿量200，总出量300，咳嗽能力可 ，今予脱机拔管，改吸氧。治疗及病情演变:v9月23日CT显示“两侧胸腔少量积液；两肺下 叶胸膜下渗出灶，右侧膈下游离气体，左侧 横膈抬高。”患者神志清精神软，生命体征稳 定，转入普外科继续治疗。护理问题：v（1）体温过高：与术后创口、炎症反应有关v（2）疼痛：与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜 的刺激及术后创伤有关v（3）恐惧/焦虑：与对疾病知识缺乏、环境改变及担心术后 康复有关v（4）营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加 有关v（ 5）有体液不足的危险：与禁食致水电解质丢失有关v（6）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关v（7）有便秘的危险：与长期卧床有关v（8）活动无耐力：与疾病有关v（9）潜在并发症：出血、感染、消化道梗阻、倾倒综合征 等护理措施：v术后病人v（1）严密观察病情，取合适体位休息（取半坐卧位）v（2）体温过高给予物理降温v（3）疼痛的护理给予安慰，必要时给予镇痛药物v（4）给予 患者心理安慰，解释，安抚患者情绪 v（5）给予静脉营养液补充机体需要量v（6）禁食、胃肠减压期间：维持水电解质平衡给予静脉补 液，准确记录24小时出入量，以保证合理的补液v（7）勤翻身，拍背，防止压疮的形成v（8）观察有无出入量v（9）持续吸氧，卧床休息，与患者做好心理护理。v（10）严密观察术后伤口的出血情况，有无掺血，要严格执 行无菌操作原则，防止感染，定时换纱布，观察引流管液的 量和颜色。护理评价：v患者体温正常，恐惧/焦虑减轻，疼痛缓解， 机体营养充足，水电解质维持平衡，无压疮 形成，无便秘，患者肌力良好，并发症得到 预防，患者理解配合，情绪稳定。十二指肠穿孔相关知识定义：十二指肠溃疡急性穿孔：十二指肠溃 疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层 ，终致穿破浆膜而发生穿孔。十二指肠溃疡 穿孔为消化性溃疡最严重的并发症。发病机制两种力量之间的抗衡 ：一是损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫 力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力 时，就会产生溃疡。所谓损伤粘膜的侵袭力，主要 是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他 如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵 袭作用。粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液 HCO3-屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、 表皮生长因子和粘膜血流量等，均能促进损伤粘膜 的修复。正常时胃酸并不损伤粘膜，只有在粘膜因 某种情况发生病损后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化 作用，从而导致溃疡病的发生。病理生理:活动期的十二指肠溃疡逐渐侵蚀胃或十二 指肠肠壁，由黏膜至肌层，穿破浆膜形成穿 孔，十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部 前壁，急性穿孔时。有强烈刺激性的胃酸,胆 汁，胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化 学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出 液，约68小时后细菌开始繁殖并逐渐转变成 化脓性腹膜炎。病因：v遗传基因v胃酸过多v防御机制减弱v幽门螺杆菌感染v其他：饮食，吸烟等诱因：常因情绪波动、过度劳累、饮食失调、烟 、酗酒、某些药物的不良作用诱发 。临床表现：v上腹部疼痛vDU多在餐后3-4小时出 现，可通过服药或进食 缓解。即疼痛进食 缓解。v还会出现反酸、嗳气食 欲减退等症状。v一开始即伴发全腹剧痛 、肠鸣音消失及明显的 腹肌紧张(板状腹)。患 者不愿移动，有濒死感治疗原则：v主要以药物治疗为主vH2受体拮抗剂 vH+-K+ATP 酶（质子泵）抑制剂 v抗幽门螺杆菌（Hp）治疗 v保护胃粘膜促进溃疡愈合的药物 v其他 治疗原则:v手术治疗：有穿孔修补术及胃大部分切除术, 传统采用的术式为胃大部分切除术,但近年来 行单纯穿孔修补术有明显增加趋势。 。 问题与讨论：v什么是十二指肠溃疡穿孔？v处理的原则有哪些？