南京市第一医院消化科孙士其
南京市第一医院消化科孙士其功能性胃肠病罗马诊断标准与胃肠动力疾病新概念1FGIDs新认识疾病概念从单一疾病 生物心理社会模式 1进展 脑肠轴相互作用基础研究与临床检测技术的飞速发展 改良胃肠动力检测法 恒压计的改进 脑功能影像学（PET fMRI） 标准化心理诊断法22以症状为基础的诊断标准（胃肠感觉和或运动）3以部位进行分类4必须排除局部或全身器质性病，注意共病和重叠病现象5. 症状的解释（病因及病理生理机制） 多因素强调个体性 动力异常 内脏敏感性增高（痛觉过敏） 炎症 脑肠轴 脑肠肽 心理社会因素3FGIDs分类(罗马).食管功能紊乱.癔球症.反嚼综合征.食管源性功能性胸痛.功能性烧心.功能性吞咽困难.非特异性功能性食管紊乱 4B: 胃十二指肠功能紊乱B1 功能性消化不良 B1a 溃疡样型消化不良 B1b 动力障碍型消化不良 B1c 非特异型消化不良 B2 吞气症 B3 功能性呕吐FGIDs分类5FGIDs分类C: C: 肠肠功能紊乱 C1 C1 肠易激综合征（肠易激综合征（IBSIBS） C2 C2 功能性腹胀功能性腹胀 C3 C3 功能性便秘功能性便秘 C4 C4 功能性腹泻功能性腹泻 C5 C5 非特异性功能性肠紊乱非特异性功能性肠紊乱6：功能性腹痛：功能性腹痛D1 D1 功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征 D2 D2 非特异性功能性腹痛非特异性功能性腹痛：胆管功能紊乱：胆管功能紊乱E1 E1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱 E2 E2 OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱E2a E2a 胆管型胆管型oddioddi扩约肌功能紊乱扩约肌功能紊乱E2b E2b 胰腺型胰腺型oddioddi扩约肌功能紊乱扩约肌功能紊乱FGIDs分类7：肛门直肠功能紊乱：肛门直肠功能紊乱zz F1 F1 功能性大便失禁功能性大便失禁 zz F2 F2 功能性直肠肛管疼痛功能性直肠肛管疼痛 F2a F2a 肛提肌综合征肛提肌综合征 F2b F2b 肛部痛肛部痛 zz F3 F3 盆底肌协同失调盆底肌协同失调FGIDs分类8G: G: 小儿胃肠功能紊乱小儿胃肠功能紊乱zz G1 G1 呕吐呕吐 zz G1a G1a 婴儿反胃（婴儿反流症）婴儿反胃（婴儿反流症） zz G1b G1b 婴儿反刍综合征（婴儿反嚼症婴儿反刍综合征（婴儿反嚼症 ） zz G1c G1c 周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征 FGIDs分类9G2G2：腹痛腹痛zzG2a G2a 功能性消化不良功能性消化不良 zz G2a1 G2a1 溃疡样型消化不良溃疡样型消化不良 zz G2a2 G2a2 动力障碍性消化不良动力障碍性消化不良 zz G2a3 G2a3 非特异性消化不良非特异性消化不良 zzG2b G2b 肠易激综合征肠易激综合征zzG2c G2c 功能性腹痛功能性腹痛 zzG2d G2d 腹型偏头痛腹型偏头痛 zzG2e G2e 吞气征吞气征FGIDs分类10zz3 3：功能性腹泻：功能性腹泻 zz4 4：排便紊乱：排便紊乱G4a G4a 婴儿排便困难婴儿排便困难 G4b G4b 功能性便秘功能性便秘 G4c G4c 功能性粪潴留功能性粪潴留 G4d G4d 功能性非滞留性大便污染功能性非滞留性大便污染FGIDs分类11（Disorders of gastrointestinal motility, DGIM 2002.2）胃肠动力障碍新概念及曼谷分类12概念神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。临床表现为胃肠功能紊乱伴有或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。13例如：食管动力抗反流屏障GERD食管炎，Barrett食管 内镜阴性的GERD（形态学改变） （功能性，过度反流或酸敏感）14DGIM 新认识几个问题1“神经胃肠病学”（neurogastroenterology）DGIM动力障碍病理机制明确不同水平的神经病理与相应的动力病2诊断技术的进步改变了：以症状作为诊断依据异常运动模式依据(剔除了FD、IBS)3重新评价有诊断意义的动力病诊断方法4以动力学病理生理学标志进行分组5动力病与FGIDs有区别，心理动力病概念（Psychomotor disoders）15神经胃肠病学的概念更新了和反映对控制胃肠运 动的复杂神经调控系统 脊髓副交感神经 交感神经ENS 效应器运动N元感觉N元 脑肠肽 肌间N丛 N介质粘膜下N丛Cajal cell神经胃肠病学模式图神经胃肠病学与胃肠运动疾病CN胃肠运动 感觉16胃肠神经病理学与动力性疾病神经病理损伤部位 动力障碍自主神经系统 1.1 肠N系统（运动N）贲门失弛缓症 蠕动减弱或消失假性肠梗阻 括约肌松弛或消失Chagas病Hirschsprungs病 1.2 肠N系统（感觉N） 敏感性增高异常收缩感觉过敏 1.3 副交感N（迷走盆底神经） 胃受容性胃排空排便异常（便秘）1.4 交感神经（脊髓传入） 肠肠反射排便紊乱2.脊髓损伤、肿瘤 排便功能障碍17胃肠神经病理学与动力性疾病神经病理损伤部位 动力障碍3.CNS3.1 先天性异常 假性肠梗阻GERD 反刍综合征 便秘3.2 脑血管意外 咽下困难3.3 脑肿瘤 呕吐3.4 帕金森氏病 便秘3.5 退行性变 排便失禁3.6 内脏高敏感性 异常运动反应4. 心理动力性疾病（psychomotor disorders）4.1 抑郁症 食管蠕动，小肠传输便秘4.2 焦虑症 食管痉挛，高幅蠕动高压LES，胃排空减弱 快速小肠传输4.3 心因性疾病 躯体症状 排便紊乱4.4 应激 便频、胃排空延迟18一、诊断（检查方法） 食管：1影像学 X线透视 （液态， 固态）2食管24h pH监测3食管测压（牵拉式或袖套式） 胃：a：影像学 b：闪烁影像（99mTC标准试餐） 胆道： 测压 Oddi扩约肌测压 小肠：1影像学 X线透视：（不透X线液体试餐）2小肠测压 24h 小肠近端测压 结肠、肛门、直肠:1不透X线标记物 传输通过检查2排粪造影3肛门、直肠功能试验异常运动模式作为诊断依据19重新评价动力学检查方法 提倡使用新技术恒压器 超声电阻抗 胃闪烁扫描 在胃动力学检查价值肯定 小肠传输乳果糖呼吸试验 体表胃电 非侵入，单元费用低，诊断价值仍有争议 不透X线标志物有一定意义20以动力异常为基础按部位分类（一）食管运动障碍分类运动异常特点 运动障碍疾病（临床命名） 相关疾病食管运动障碍 类：明确障碍 过度酸暴露 GERD 硬皮病、糖尿病 贲门失弛压力模式 贲门失弛缓症 Chagas病，肠神经病变 痉挛型压力模式 食管痉挛 糖尿病，（弥漫性食管痉挛） 肠神经病变21以动力异常为基础按部位分类运动异常特点 运动障碍疾病（临床命名） 相关疾病类：非特异性运动紊乱 高幅蠕动 胡桃夹食管 肠神经病变 低幅蠕动 无效食管蠕动 硬皮病无效蠕动 肠神经病变（食管失蠕动） 糖尿病淀粉样变性低幅同步收缩 GERD LES压力降低 低压LES 硬皮病糖尿病GERD 不完全LES松驰 LES驰缓不良 胃底折叠术后22以动力异常为基础按部位分类运动异常特点 运动障碍疾病（临床命名） 相关疾病类：有疑问高LES压力 高压型LES 类：与行为疾病相关强迫性反胃 反刍综合征 神经性厌食（厌食症） （forced regur-gitation） (rumination syndrom) (bulimianervosa)过度吞气 吞气症 GERD过度嗳气23（二）胃运动障碍分类运动异常 临床命名 相关疾病类： 明确障碍 倾倒综合征 胃切除术后胃排空加速 迷走神经切除术后 类：非特异性运动紊乱 胃轻瘫 GERD FD胃排空延迟 糖尿病胃轻瘫硬皮病迷走神经切除术后肠神经病变肠肌病变神经性厌食受容性舒张功能减弱 胃松弛障碍 糖尿病，迷走神经切除术类： 有争议类型高频率胃电活动 胃动过速 运动病 妊娠呕吐 类： 行为疾病相关障碍 强迫呕吐症 神经性厌
