昏迷病人护理查房ppt课件

护理查房昏迷病人护理查房急诊科胡欣2015年09月意识与意识障碍意识（consciousness)指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力、可通过语言/躯体运动&行为表达出来意识障碍（disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和 视觉能力出现障碍的一种精神状态。病因 1、感染性因素： 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染：中毒性菌痢、败血症、伤寒等 2、非感染性因素： 颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 。 内分泌与谢障碍：酮症、肝性脑病、肺性脑病 、尿毒症、低血糖等 心血管疾病：重度休克、严重心律失常引起 Adamsstokes 中毒：各种化学毒品和药品 物理损伤：电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡絮乱：稀释性低钠血症确定意识障碍及其程度1.临床评定：根据病人的语言反应，对答是 否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、 瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断 病人有无意识障碍及其程度。2.量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分对意识 障碍的程度进行观察与测定，主要依据对 睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况 对意识障碍的程度进行评估。Gcs评分用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意 识情况，比较客观。评分标准： 15分 正常15分13分 轻度昏迷9分12分 中度昏迷8分5分 重度昏迷5分3分 特重度昏迷睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言5-正常交谈4-语言错乱3-只能说出（不适当）单词2-只能发音1-无发音运动 6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激回缩反应3-肢体屈曲2-肢体伸直1-无反应意识障碍的分级以觉醒程度改变为主的意识障碍： 嗜睡 昏睡 昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊 谵妄 特殊类型的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍 ： 昏迷轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对 声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的 表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱 、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛、对各种刺激均无反 应。深、浅反射均消失。w 癫痫（epilepsy)是大脑神经元突发性 异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的 一种慢性疾病。 w 癫痫发作(epileptic seizure)是指脑 神经元异常和过度超同步化放电所造成 的临床现象。 w 惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自 主的强直性或痉挛性抽搐，常为全身性 、对称性、伴有或不伴有意识障碍。惊 厥与癫痫并非等同，癫痫的多种发作类 型中，只有癫痫大发作与惊厥的概念相 同。什么是癫痫？什么是惊厥？主要临床类型：小发作：最常见的类型。以短暂意识障碍 为特征，发作突然，常无先兆。大发作：以突然发作的意识丧失和全身抽 搐为特征。癫痫持续状态(status epilepticus)： 是指一次癫痫发作持续30min以上，或连 续多次发作，发作期间意识和神经功能未 恢复至正常水平。癫痫的病因w 原发性癫痫：又称特发性癫痫，是指病 因未明，未能确定脑内有器质性病变者 主要由遗传因素所致 w 继发性癫痫：又称症状性癫痫，占癫痫 的大多数，由脑内器质性病变和代谢疾 病所致。主要包括脑部先天性疾病、颅 脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿 瘤等。癫痫发作图片资料急救措施w应立即给予患者平卧位，上下磨牙 之间放入开口器或压舌板，置入口 咽通气道防止舌咬伤，同时清理呼 吸道，保持呼吸道通畅。癫痫持续状态的治疗w 癫痫持续状态的治疗：在给予吸氧、防护的同时，应 尽快制止发作。 w 1、安定10-20mg iv，注射速度不超过2mg/min，无效 改用其他药物。 w 2、异戊巴比妥钠0.5g+NS10ml iv，注射速度不超过 0.1g/min。 w 3、苯妥英钠10-20mg/kg+NS20-40ml iv,速度不超过 50mg/min. w 4、10%水合氯醛20-30ml 保留灌肠 w 病因治疗：积极治疗原发病地西泮加入大型输液中的注意事项w 1.地西泮注射液与输液配伍时浓度不宜过高 。应控制每10mg地西泮不少于40ml的输液。 w 2. 地西泮注射液在加入大输液时应边加边摇 匀使之迅速分散,避免沉淀。 w 3. 地西泮注射液常用5或10葡萄糖注射 液为溶媒。应根据病人的情况选用。 w 4. 配制好的输液如有混浊或悬浮片状物，不 得使用。 使用安定注意事项w 癫癎患者突然停药可引起癫癎持续状态 w 严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸 衰竭 w 注射安定时应密切观察患者呼吸和血压 变化，注射速度不超过2mg/min w 应备简易呼吸气囊 w 发现异常及时处理病历汇报患者男性，50岁，因间断抽搐伴意 识不清1天急诊入院。既往癫痫病史多 年，高血压病史。否认糖尿病、冠心病 、肝炎等传染病。入院当日患者4次出 现全身抽搐、牙关紧闭、双眼上翻。给 与地西泮安定后56min好转。追问 病史，患者癫痫病史多年，自行停药约 1周，具体不详。病历汇报w ：护理体查：T37.2,P99次/分，R21 次/分，BP156/101mmHg,SpO2 96。神 志昏睡，言语不清，被动体位，小便失 禁。头颅CT检查未见明显异常。 w 专科体查：脑电图 阵发性异常电波该患者的初步诊断是什么？诊断 依据是什么？患者诊断为癫痫发作。依据是患 者明确诊断癫痫病史多患年，此次发病 前自行停药约1周后出现间断抽搐伴意 识不清，发作时为全身抽搐、牙关紧闭 、双眼上翻。根据病史及临床症状和体 征，可以初步诊断为癫痫发作。（CT检 查无异常）护理问题与措施P1：有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧 失、喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关I1：保持呼吸道通畅：置病人于头低侧位 或平卧位头偏向一侧，松开领带和衣扣，解 开腰带，取下活动义齿，及时清除口腔和鼻 腔分泌物，立即放置压舌板，必要时用舌钳 将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时 备好床旁吸引器和气管切开包I2：病情观察：密切观察生命体征及意识 、瞳孔变化，注意发作过程中有无心律增快 、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、 牙关紧闭、大小便失禁等，观察并记录发作 的类型、发作频率与发作持续时间，观察发 作停止后病人意识完全恢复的时间，有无头 痛、疲乏及行为异常。O:留观期间未发生窒息护理问题与措施P2、急性意识障碍 与癫痫发作有关I1： 床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护I2：平卧或侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸 道通畅I3：q2h翻身，加强生活护理，保持床单位清 洁I4：q1h巡视病房，加强陪护，监测病情变化O:患者神志转清护理问题与措施 P3、有受伤的危险 与癫痫发作时意识丧失、 判断力失常有关 I1：发作期安全护理：告知病人有前驱症状时 立即平卧，活动状态时发作，陪伴者应立即 将病人缓慢置于平卧位，防止外伤，切忌用 力按压病人抽搐肢体，以防骨折和脱臼，将 压舌板或纱布、手绢等置于病人口腔一侧上 下臼齿之间防止舌、口唇和颊部咬伤。遵医 嘱立即缓慢静注地西泮，快速静滴甘露醇， 注意观察用药效果和有无出现呼吸抑制、肾 脏损害等不良反应。 I2：发作间歇期安全护理：给病人创造安全、 安静的休养环境，床旁桌上不放热水瓶、玻 璃杯等危险物品。（不去危险地方） O:未在留观期间发生受伤护理问题与措施P4：有跌倒坠床的危险 Morse评分70分 I1：使用床栏，在床头卡上做明显标记， 专人陪护 I2：严格交接班 I3：加强巡视 I4：告知患者家属预防跌倒坠床的相关知 识及预防措施，做好健康宣教O:留观期间未发生跌倒坠床护理问题与措施P5:焦虑 知识缺乏：缺乏长期、正确服药 的知识 I1：心理护理：癫痫需要坚持数年不间断的正 确服药，部分病人需终身服药，一次少服或 漏服可能导致癫痫发作，甚至难治性癫痫和 发生癫痫持续状态。抗癫痫药物均有不同程 度的不良反应，长期用药加之疾病的反复发 作，为病人带来沉重的精神负担，易产生紧 张、焦虑、抑郁、淡漠、易怒等不良心理问 题。护士应仔细观察病人的心理反应，关心 、理解、尊重病人，鼓励病人表达自己的心 理感受，指导病人面对现实，采取积极的应 对方式，配合长期药物治疗。护理问题与措施I2：用药护理：向病人和家属强调遵医嘱长 期甚至终身用药的重要性，向病人和家属介 绍用药的原则、所用药物的不良反应和注意 问题，在医护人员指导下增减剂量和停药。 于餐后服药，以减少胃肠道反应。用药前进 行血、尿常规和肝肾功能检查，用药期间监 测血药浓度并定期复查相关项目，勿自行减 量、停药和更换药物。O:对疾病相关知识基本了解，焦虑缓解护理问题与措施w 其他护理诊断：(1)气体交换受损 与癫痫持续状态 、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有 关 （2)潜在并发症 脑水肿、酸中毒、 水电解质紊乱、呼吸和循环衰竭癫痫病人的饮食护理？1、癫痫病人对饮食无特殊禁忌，以清 淡而富有营养的食物为宜，不宜食用肥 腻、辛辣食物、不要暴饮暴食，不要一 次性大量饮水，不宜喝浓茶咖啡、可乐 有兴奋作用的饮料。没有特效的食物可 以治疗癫痫病。癫痫病人的饮食护理？w 2、合理膳食，补充足够营养，在癫痫病人的 漫长治疗中，某些西药会对消化系统带来影 响，导致病人营养物质的缺乏或代谢障碍， 如维生素B6，维生素K，叶酸，钙，镁等元素 的缺乏在合理饮食外，注意补充上述物质 ，并多食蔬菜水果米糠，麦麸含有维生素 B6，所以应多食粗粮鱼，虾，蛋，奶中含 有丰富的维生素D，并能促进钙质吸收，绿色 蔬菜含有丰富的叶酸，维生素K，所以病人不 能偏食，挑食，必须全面均衡营养，合理饮 食适当的户外活动有利于疾病的康复.如何对癫痫患者进行健康教育？w 1保持良好的生活规律和饮食习惯。避免 过度劳累、睡眠不足、暴饮暴食、便秘、情 绪激动等诱发因素，饮食清淡，多食蔬菜水 果，多补充维生素、叶酸、铁元素，戒烟酒 。避免声光刺激、惊吓、心算、阅读、书写 、下棋、长时间看电视、洗浴等刺激。 w 2遵医嘱按时按量服用药物，不可少服， 不可自行停药。 w 3告知患者及家属发作时所带来的意外伤 害，在家中做好防范措施，减少脑部的任何 伤害，尽早注意及治疗容易导致脑部伤害的 疾病。 w 4外出时随身携带“癫痫治疗卡”以方便 急救与家人的联系，并携带应急药物。禁止 参加游泳、登山运动，以及从事高空作业、 司机等工作。护理查房总结w 抽搐为急诊科的常见病症，我们一定要知道对于抽搐 类危重症疾病的急救和护理，挽救患者生命，预防及 减少并发症，我们要特别注意以下几项。w 1准确分诊 根据患者病史及临床表现，接诊 护士应准确判断与分诊。 w 2加强警觉意识，抽搐发作时，立即平卧，上下 磨牙间放置压舌板，头偏向一侧，防止舌咬伤及误吸 。 w 3掌握抽搐症状的鉴别诊断，密切观察病情变化 ，积极配合医师急救。 w 4加强气道、皮肤管理，抽搐发作时不可强行约 束，防止骨折、撞伤。 w 5及早进行营养支持，包括肠内营养及肠外营养 。