急危重病人营养与代谢支持

急危重病人营养与代谢 支持福 建 省 立 医 院 林 丽 香营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康 复细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影 响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变? 营养状况联系着有关基因功能的 改变 严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的 表达受抑制，肝细胞白蛋白的合成减 少，要减轻抑制白蛋白mRNA表达的 因素都需从分子生物学角度进行研究 ，而不是单凭调整营养底物的质量与 种类所能解决。各种疫病有着不同的 有关代谢基因的改变，应有不同对策 。这些都是本世纪所要研究解决的问 题。营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降 微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位。 营养过高：指每天供给病人的总能量 高于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、 高渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆 、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气，产生更 多的CO2,引起或加重呼吸功能不全， 甚至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不 全。营养支持的监测指标 体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白 营养不良时，反应减弱 总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0×109L）随着 营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身 高相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如> 90%为理想营养状态。氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持 效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示 蛋白 质合成与分解代谢平衡排出氮摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于 合成 摄入氮量（g/d）= 输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（ g）(其他尿氮) （禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5） 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d ）+3.5营养及代谢支持的模 式 全肠胃外营养(TPN) 肠内营养(EN) TPN与EN先后或同时进行TPN底物的质量与配 比Autocannibalism（自噬现象）严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍不能被外源性营养纠正代谢支持概念（Cerra）营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组 成 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其 中40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖 负荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋 白质分解 非蛋白质能量与氮比降为 418kg(100kcal):1gN TPN基质、制剂与选择葡萄糖（GS）葡萄糖是中枢神经和红细胞 必需的能量底物，每日需消耗100 -150g，大量高渗GS作为单一热源 有害： 静息能量消耗过多 CO2产生过多脂肪肝高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解 消耗对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的 输注不应 >4-5mg/kg.min. 即350- 400g/d。 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。氨基酸复方氨基酸(18AA、乐凡命）平衡型 氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA:NEAA为1：11：3不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内所需某一或某些氨基酸量有增减 支链氨基酸（BCAA） 复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人 复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人 肾衰氨基酸：采用8种必须氨基酸和组氨酸配方谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子Gln 完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋 白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（ 淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞 ）的必需营养物保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感 染。现有复方氨基酸溶液中不含谷氨 酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解 为 焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种 神经递质，有潜在毒性，由于加入 TPN液需要临时配制 ，不能久存使用 不方便。目前已有Gln二肽的商品出售 ，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸 谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口 服Gln50g/d可长期耐受。精氨酸是NO的前体各种内分泌组成中的主要氨 基酸促进多种激素分化:GH、PRL、INS增加 蛋白合成促进伤口愈合促进尿素形成，降低血氨浓度对体液免疫及细胞免疫均有促进作用，是 目前免疫营养的主要物质之一能维持肠黏膜形态和功能的完整性促进肠 上皮细胞增殖和抑制其凋亡脂 肪 乳 剂高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能提供必需脂肪酸渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并肪和总体水上升，而总体氮并不上升使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不增加总体水脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓解GS对血管内皮损害长链脂肪酸（LCA)碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。中 链 脂 肪 酸（MCT） 碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织 摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节 氮反应更好 不能供给必需氨基酸 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒 性、呕吐、昏迷 有较高生热效能，在输注过程中机体耗 O2量和CO2产生上升 快速输注对肺功能不利中链与长链混合脂肪乳剂（力能） 无神经毒性作用 无免疫抑制和升高血中胆红素作用 适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人新制脂肪乳剂 结 构 脂 肪 乳 剂 短 链 脂 肪 乳 剂 脂 肪 酸 型制剂电解质、Vit、微量元素 每1000kcal，营养液中应加入钾40mmol,磷8.3-13.9mmol 每天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol 每天输入钠125-150mmol,氯与钠相当TPN营养液配制 三合一（Three in once)将GS、氨基酸、脂肪乳剂混合一起置于一大容器中 全合一（All in once)三种基本营养素+电解质、微量元素、Vit等 全营养混合液（TNA）以上二者的总称 氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为 2：1： 1，1：1：1或2：1：0.5 总容量大于1.5升 溶液中GS的最终浓度不能超过23%TPN 并 发 症 导管感染、淤胆、肝功损害 代谢并发症 高血糖、低血糖、高渗性酮症昏迷、代酸 肠道细菌移位，肠源性感染肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群长期TPN 肠腔内分泌型IgA 肠粘膜的高度蛋白质及DNA肠粘膜萎缩展用肠屏障功能障碍细菌及其毒素自肠腔内进入血循环网状内皮系统产生可刺激感染反应的细胞因子这是多系统器官衰竭的致病因素 可能是危重患者产生难以解释的败血症的主 要原因淤胆TPN过程中出现肝内淤胆及胆囊内 胆汁淤积的发生率高达80%以上，其原 因包括：禁食、感染、低蛋白血症、 营养成份不当等，但禁食是淤胆发生 的基础。r-GT、AKP同时，并血清胆 红素水平异常是诊断淤胆的可靠指标 。早期恢复饮食是阻止淤胆发展的主 要措施。适当降低TPN的非蛋白的热卡 用量可延缓和减轻淤胆的产生。TPN实施注意事 项脂代谢紊乱病人 如TG2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用 ，输液前采血样、离心、如果血浆呈 乳状，不宜输液，有些病人需作廊清 检查，每日在脂肪乳剂输完后小时 取血标本、血脂要在两天输液之间清 除，血TG应小于3mmol。 如TG上升也会干扰其他实验室测定项 目。如胆红素、LDH氧饱和度和血红蛋 白等。脂肪乳剂虽然具有热 量高优点，可提供30-40%非 蛋白热量，但可使血中FFA ，有加重心肌损害的可能， 用量应加以限制，要求少于 2.67mg/kg/min。含氮输液应用中的几个问 题反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、赖氨酸、 亮氨酸对胰岛细胞有刺激作用，使INS分泌 ，若长期输入突然停药可引发低血糖代谢性酸中毒：氨基酸的缓冲容量较大，含氮 输液的可滴定酸度比一般大输液高得多，长期 大量输入在体内合成蛋白过程中可使血氯引起 代酸精神症状：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中 枢兴奋作用滴速过快可致：恶心、呕吐、头痛、胸闷代谢与呼吸密切相 关任何代谢应激，包括静 注营养，将产生CO2影响呼 吸功能，CO2过多会有潜在 危险，CO2产生越多，需要 的氧量越大，可增加呼吸频 率及深度，加重肺的负担。 肝硬化病人一夜空腹后利用脂肪较正常人高75%，而利用糖仅为健康人的 35%，说明分解代谢高，血中FFA 、甘油及酮体也较正常人高，表 示脂肪能更迅速地得到动用，在 静脉营养液中脂肪热量可高达需 要热量的40-50%，而无付作用。 但对黄疸病人应降低糖量及脂肪 酸量。肾功不全病人输入含必须氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度 、高热量的能量底物，脂肪乳剂 可为肾衰病人提供能量，现有30% 产品，对静脉刺激小，由GS及脂 肪乳剂各提供50%热量方案具有总 热量高，总液量少，胰岛素需要 量少，渗透压低并可提供必须脂 肪酸的优点。老年危重患者总液量：正常老年液体需要量为35ml/kg/d危 重老年人应相应减少20-30%,但其他体液丧 失也应计算(如肠瘘)总热卡:需要量决定于病人的BMR和病情需要, 一般热量需要为20-25kcal/kg/d,在应激状态 下一般不超过30kcal/kg/dGS:每日4-5g/kg,静滴浓度不宜过高(25%), 应同时按比例补充Ins 脂肪乳:老年人常有IR,清除GS能力,却能耐受较大 的脂肪负荷,脂肪乳剂热卡效价高,与GS作为双能 源可防止和逆转肝浸润,减少高血糖及呼吸负荷并 提供必需脂肪酸。故为老年TPN必用制剂,剂量为 1-1.2g/kg，即使有脏器功能受损，脂肪量 1g/kg/d亦是安全的，有人认为只要不多于总热量 60%，一般不出现高血脂，但仍应监测，以防高 血脂 氨基酸：一般用平衡氨基酸，但需个体化，中度应激状态需氮0.16-0.24g/kg/d，非氮热卡:氮=150:1 严重应激需氮0.24-0.32g/kg/d，非氮热卡:氮=120-150:1 肾衰者非氮热卡:氮=300-400:1 COPD患者避免输入大量GS以免产生过多CO2，加重 通气负担PN患者给予双能源底物(GS、脂肪乳)， 其中GS不大于50%以减少CO2产生，以 8.5%乐凡命供氮避免给机械通气或ARDS患者快速输液大 量n-6脂肪乳(2