急危重病人营养与代谢支持
63页1、急危重病人营养与代谢 支持福 建 省 立 医 院 林 丽 香营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能,促进病人康 复细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影 响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变? 营养状况联系着有关基因功能的 改变 严重感染时,肝细胞白蛋白mRNA的 表达受抑制,肝细胞白蛋白的合成减 少,要减轻抑制白蛋白mRNA表达的 因素都需从分子生物学角度进行研究 ,而不是单凭调整营养底物的质量与 种类所能解决。各种疫病有着不同的 有关代谢基因的改变,应有不同对策 。这些都是本世纪所要研究解决的问 题。营养底物供给量不当的危害营养过低:指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗 缺乏白蛋白,循环中抗体生成障碍,细胞免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸,导致花生四烯酸合成减少, 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足,屏障受损,致肠道细菌移位。 营养过高:指每天供给病人的总能量 高于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢
2、紊乱:高血糖、低血糖、 高渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝,引起肝内淤胆 、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气,产生更 多的CO2,引起或加重呼吸功能不全, 甚至衰竭。 加重循环系统负担,导致心功能不 全。营养支持的监测指标 体重:水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径:主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度,用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验:了解免疫能力,白蛋白 营养不良时,反应减弱 总淋巴细胞计数:正常值(1.5-3.0109L)随着 营养改善,总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐/身高指数:收集24h尿测肌酐值,除以身 高相应的理想肌酐值,可求出肌酐/身高指数。如 90%为理想营养状态。氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量,是判定营养支持 效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等,提示 蛋白 质合成与分解代谢平衡排出氮摄入氮为负氮平衡,提示蛋白质分解多于 合成 摄入氮量(g/d)= 输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排出氮量=24h尿素氮(g)+2(g)(粪、汗氮)+2( g)(其他尿氮) (禁食状态时,粪氮可不计,此系数为1.5) 氮
3、平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-尿中尿素氮(g/d )+3.5营养及代谢支持的模 式 全肠胃外营养(TPN) 肠内营养(EN) TPN与EN先后或同时进行TPN底物的质量与配 比Autocannibalism(自噬现象)严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍不能被外源性营养纠正代谢支持概念(Cerra)营养支持既为机体提供必要的营养物,又不增加机体器官负荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组 成 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其 中40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖 负荷和减少CO2的产生,减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋 白质分解 非蛋白质能量与氮比降为 418kg(100kcal):1gN TPN基质、制剂与选择葡萄糖(GS)葡萄糖是中枢神经和红细胞 必需的能量底物,每日需消耗100 -150g,大量高渗GS作为单一热源 有害: 静息能量消耗过多 CO2产生过多脂肪肝高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解 消耗对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的 输注不应 4-5mg
4、/kg.min. 即350- 400g/d。 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素,只适用于不能耐受GS的病人,果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒,用量过大可产生高尿酸血症。氨基酸复方氨基酸(18AA、乐凡命)平衡型 氨基酸:配方与人体氨基酸比例相近,EAA:NEAA为1:11:3不平衡型氨基酸:各种病变代谢改变体内所需某一或某些氨基酸量有增减 支链氨基酸(BCAA) 复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人 复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人 肾衰氨基酸:采用8种必须氨基酸和组氨酸配方谷氨酰胺(Gln)为高效能量物质,每克分子Gln 完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋 白合成,改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞( 淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞 )的必需营养物保护肠粘膜 屏障,降低肠源性感 染。现有复方氨基酸溶液中不含谷氨 酰胺,因其在溶液中不稳定,易分解 为 焦谷氨酸及谷氨酸,两者是一种 神经递质,有潜在毒性,由于加入 TPN液需要临时配制 ,不能久存使用 不方便。目前已有Gln二肽的商品出售 ,即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸 谷氨酰胺可作
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