赴德国、匈牙利医疗保险考察汇报

赴德国、匈牙利医疗保险考察汇报 2021年8月27日至9月7日，我分会就科研项目医疗保险筹资和医疗费用宏观影响原因分析及对策研究组团赴德国、匈牙利进行考察。前后造访了德国卫生和健康保险部，德国医院协会、德国保险认证医师协会、AoK保险企业和匈牙利卫生部，了解了两国医疗保险制度现实状况，并就中国医疗保险基金征缴和支付存在的问题和两国进行比较和分析。德国医疗保险制度的基础情况德国是世界上第一个以立法实施社会保障制度的国家。现在该国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统组成。绝大部分德国人全部有义务上保险，其中小部分人能够在私人或法定保险中进行选择。这关键是依据其工作性质和收入多少来决定：公职人员及自由职业者，和收入超出一定水平的雇员能够在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，也能够同时参与两种保险。从现在来看，88%的人口参与了法定医疗保险，其中有11%的人是在两种保险中自由选择了法定医疗保险，另外还有9%的人参与了私人医疗保险。法定医疗保险保费由雇主和雇员共同负担，全部保险机构的平均缴纳数额大约为收入的14%，标准上劳资双方各负担二分之一，但近几年百分比有所改变，实际上雇主负担少于雇员的费用。缴费基数设封顶线和保底线，2021年封顶线为3350欧元，2021年调整为3525欧元，保底线在2021年为325欧元，2021年调整为640欧元。对符合条件并参与了法定医疗保险的雇员，其家庭组员能够一起享受医疗保险的多种待遇。在德国医疗保险管理职权从两个角度划分:实施者及分级管理。从实施者角度来说，德国的医疗保险由政府部门和自治管理机构共同管理。国家政府部门为各级卫生和医疗保险部门，负责制订酬自己提供医疗服务的法律法规，并对医疗保险管理进行国家监督；自治管理机构为各级联邦共同委员会、法定保险机构协会、医院协会、保险认证医师协会，负责详细实施各项法律要求，制订和完善医疗服务项目目录，保险服务价格、数量和质量的协商、监管。立法者通常给自治管理机构在法规实施方面较宽广的自行安排组织的空间，由卫生及医疗保险部门对其进行监督。从分级管理角度上说，联邦、州及区的政府部门和自治管理机构责任、权利也各不相同，国家级部门、机构制订政策和目录；各州也参加决议，并统一实施政策和关键管理制度。在医疗保险管理中有很多技术性问题需要处理，如药品性能和价格比较，确定支付标准，审核诊疗规范，处理医疗纠纷等，为此，德国卫生和健康保险部设置了一个专门的研究机构，从事药品经济学、卫生经济学等方面的研究，为处理技术性问题提供学术依据。保险机构的竞争异常剧烈，其数量因为合并而一直在降低。1989年德国有超出12021家法定医疗保险机构，到2021年只剩下250余家，而且还在不停降低，估计到2021年将剩下不到50家。参与法定保险的人可在各保险机构间进行自由选择。关键在四个层面：价格，质量，保险程度，服务。然而保险机构和医院不单独签署协议，而是和医院协会和保险认证医师协会签署协议，所以在医疗服务质量上差异不大；医疗服务项目目录涵盖范围很广，所以在保险程度上差异也不大。关键是在价格和服务上竞争。保险费依据个人收入进行计算每个保险机构全部有自己的缴费百分比。德国是世界上唯一一个把门诊和住院严格分开的国家。门诊基础是医生自己开设的诊所。医院则有国家、公共福利和私人性质的。在德国不论是门诊还是住院部门全部有专科医生及教授，被称之为双重专科结构。比如在德国现有自己开诊所的心脏专科医生，也有在医院心脏科工作的心脏科教授，通常在医院工作的心脏科教授为被聘用的。现在德国卫生体制也正在进行改革，许可开诊所的医生去医院服务，医院的医生出门诊。医生必需在成为医疗保险认可医师协会的组员后，才能够救治医保患者并得到基金支付。德国法定医疗保险基金征缴、支付法定医疗保险保费由雇主和雇员共同负担，标准上劳资双方各负担二分之一，但为了减轻企业负担，有益投资环境，增强企业国际竞争力，近几年负担百分比有所改变，实际上雇主负担少于雇员负担的费用，雇主平均约为6.6%，雇员为7.4%。医保根据总额控制来支付门诊费用：一个地域全部的门诊医生有一个总额预算，但对每个诊所或医生不作详细限制。住院费用根据定额措施支付，每个医院依据住院病例数有单独的预算。最初患者在看病过程中，只要在医疗服务项目目录范围内，就不需要掏一分钱。但多年来政策作了调整，德国开始尝试费用共担机制。患者每开一个药品，将会负担不一样程度的费用。依据药品的单价和数量，每种药品个人负担在0至10欧元之间。2021年医疗保险支出达成1311亿欧元，其中住院支出占最大百分比，达成36.3%。同世界其它发达国家一样，德国医疗保险一样面临着严峻的挑战，因为德国医疗保险支付范围广，保障范围大，造成医疗保险费用支出缺乏控制。同时，高科技医疗技术和新药品不停诞生和广泛使用，人口负增加和人口老龄化等，已使各大医疗保险机构每十二个月收取医疗保险费的增加速度显著低于医疗保险支出的增加速度。1993年以前，医院全部支出全部由疾病保险机构负担，93年以后，保险费收入增加低于支出增加，限制了医院费用报销的情况，医院也开始出现赤字。为此，德国卫生和医疗保险部会同相关自治管理机构制订了一系列管理措施来扩展筹资渠道、紧缩基金支出。退休人员缴费。德国是老龄化问题严重的国家，老龄人口的医疗费用也占了全部医疗费用的大部分，所以德国实施退休人员缴费制度。缴费百分比为14%，基数为其养老保险金。费用的二分之一由老年人负担，另外二分之一直接从养老保险金中扣除。假如原来享受医疗保险待遇的无业家庭组员，达成退休年纪后也必需要缴费才能够继续享受医疗保险；加强对雇员收入的稽核力度。不但将工资收入计入缴费基数，其它非工资性收入也同时一并计入；适度提升筹资百分比。依据医疗保险支出情况，适度调整筹资百分比，最高时达成15.8%，2021年后逐步回落，现在稳定在14%；结算方法逐步向DRGs过渡，以更科学、合理的结算方法控制医疗费用。1996年以前，保险机构和医院根据定额结算，确定每家医院的平均住院床日费用；1996年至2021年属于过渡阶段，75%的疾病患者采取定额结算，25%的疾病按病种付费，并辅以特殊补助。估计到2021-2021年将全方面实施DRGs系统按病种付费。尽管病例数量增加，经过合理化改革还是取得了床位的降低和住院诊疗时间的缩短。和1990年相比，病例数增加了27亿，但平均住院天数缩短了5.8天，床位数降低了144，000张；缩短专利药品的专利保护期。把原来的15年专利保护期缩短为10年，大大降低了药品费用支出。仅一个药品“利比多”，其节约的费用就高达近5千万欧元；经过以上方法的实施，2021年以后，德国的医疗保险结余赤字情况才得以扭转。德国的私人医疗保险德国私人医疗保险作为法定医疗保险的有力补充，发挥着主要的作用，保障了公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求。和法定医疗保险人人相同的缴费百分比不一样，私人医疗保险需要审核确定参保个人的疾病风险，从而确定缴费数额。而且权利和义务对等，缴一人，保一人。私人医疗保险企业和法定医疗保险机构一样，经过医院协会和各家医院签署协议。但她们不能直接介入医生诊疗过程中，为了预防医生的过渡医疗行为，保险企业行业协会成立了监管委员会，对签署协议医院的医疗行为进行监管、抽查，并对医生进行信用评定。因为私人医疗保险企业风险很大，为了能够在保险企业之间形成一个互济制度，保险企业共同成立了一个行业风险评定组织RSA，每十二个月每个私人保险企业上交整年保费的13.8%给RSA作为保险企业的风险调剂金。假如哪家私人保险企业出现风险，RSA将会动用这笔风险调剂金来支援该企业。匈牙利医疗保险基础情况匈牙利在1990年以前实施基础国家医疗补助，今后开始进行医疗保险制度改革，至今已经运行15年。匈牙利实施法定医疗保险。经过法律要求公民要参与医疗保险。1990年起建立社会保险基金。1992年，社会保险基金明确分为两部分，即养老保险基金和医疗保险基金。医疗保险费用作为一个特殊税种，约占工资的11%左右，由税务部门进行征收，然后划拨至医疗保险管理部门。无业人员的医疗费用，由政府预算另行列支。参保人关键分三类：1.正常缴纳保险税的居民2.除保险税外，3.还要购置商业保险的高收入人群4.不5.缴纳保险税、由国家补助的困难人群现在，匈牙利医疗服务关键有3个层次，第一层次：全科医师和家庭医生；第二层次：综合性门诊和专科门诊；第三层次：住院医疗。每个医生全部在卫生部和医师协会立案。家庭医生作为“守门人”的角色，发挥了主要作用。由家庭医生来决定患者是否应去门诊或住院。医院由国家、地域、教会和私人性质，医疗保险依据医院的诊疗水平，和医院签署协议。医疗保险对这三个层次的医疗服务，有着不一样的支付手段。对于家庭医生，根据其负责的居民数量领取费用；门诊依据接诊量按病种付费；住院按病种付费，不一样疾病有不一样的难度系数，类似于点分制付费法。匈牙利医疗保险基金征缴、支付情况医疗保险筹资百分比为15%，单位负担11%，个人负担4%，自由职业者参与医疗保险要个人全部负担15%的保费。现在全匈牙利约有1000万人，基础全部享受医疗保险待遇，但只有390万人缴费。18岁以下儿童、18岁以上大学生和退休人员能够无偿享受医保待遇。无业家眷由亲属替代缴费。参保患者发生在医疗保险服务项目范围之内的就医行为不需要负担费用，但根据西方习俗，需要给医务人员小费。除了正常的医疗服务报销外，医疗保险基金还负担以下费用：2.14岁以下儿童生病，3.父母有权利留一位在家照料，4.期间工资由基金支付；5.妇女怀孕期间，6.前后半年由保险补助个人收入的70%；7.妇女生育时假如已参保超出6个月，8.等孩子两岁时可得到保险支付每个月不9.超出8.3万10.福林的儿童养育补助；11.参保人病退又未达成62岁退休年纪，12.其参保费用由医疗保险负担，13.超出62岁后费用由养老保险部门负担；因为缴费人少，享受人多，每十二个月支出已达成150亿福林，单纯的依靠参保人缴费已经无法满足支出的需求。所以匈牙利采取了部分方法来开源节流。1.中央预算对医疗保险进行补助。每十二个月约40亿福林，2.占到医疗保险支出的25%以上；3.制药企业的某一药品销售额和销售量达成一定程度后，4.要返还一部分收入给医疗保险基金；提议医疗费用的控制是一项复杂的系统工程,不但取决于保险方、供方、需方内部及相互之间的协调,还需要来自政府的宏观调控机制。我国在试点和借鉴国外经验的基础上，于1998年开始在全国范围内建立城镇职员基础医疗保险制度,将中国的医疗保险制度纳入国家宏观的社会主义市场经济运行机制之中，而且制订详细政策付诸实践。但就中国国情而言，尤其在现在医疗服务市场由供方垄断、人口老龄化、经济水平差距显著等现实情况下，上述模式能在多大程度上控制医疗费用的不合理增加需要深入研究。每十二个月中国医疗保险基金支出的增加速度全部收入高于增加速度。这是否是规律，假如是，那么现在的筹资方法将不能使医疗保险做到收支平衡，必需要参考和借鉴国外的做法。德国作为世界上发达的市场经济国家，并有着较为完备的医疗保险体系，匈牙利医疗保险制度改革进程和中国较为靠近，取得的经验和教训也有较大的参考价值。这些无疑会对我们深入推进医疗保险事业发展、完善医疗保险体制有着主要的借鉴意义：依法管理。两国均经过立法来确立主体医疗保险制度，所以在基金征缴、费用支付等有法律作为保障，有法可依，扩面、征缴力度也较大，能够真正做到应保尽保，应收尽收。退休人员缴费。退休人员的人均医疗费用远远高于在职人员，且伴随社会经