脊髓损伤患者膀胱功能康复护理进展

脊髓损伤患者膀胱功能康复护理进展RehabilitationnursingprogressofbladderfunctioninpatientswithspinalcordinjuryCHENShangxueLONGXuemeiLIUJingSecondDepartmentofOrthopaedics，YongchuanHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity，Chongqing402160，ChinaSpinalcordinjuriesoftenleadtobladderdysfunctioninpatients.Bladderfunctionalrehabilitationcanhelppatientstoestablishspinalcordbladderurinationfunctionindependently，improvequalityoflifeandreducemortality.Theauthorsreviewhowthebladderdysfunctionofthespinalcordinjuryaffectpatients，andprogressofbladderfunctionrehabilitationnursing，includingretentioncatheterization，lacunarurethralcatheterization，manualextrusionurination，etc.近年来，随着社会经济的发展，交通、建筑、矿业、运动、地震等意外伤害、灾害的增多，脊髓损伤患者人数呈上升趋势。脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是指脊髓遭受损害并致其主要功能（感觉、运动、反射等）出现障碍的一类严重损伤1脊髓损伤常引起呼吸、循环、自主神经、代谢、体温调节、排便、排尿、性活动等方面的功能障碍，其中最常见的是排尿功能障碍。而脊髓损伤患者晚期死亡的主要原因是尿路感染和肾功能衰竭（43%-75%2o对患者施行膀胱功能康复训练可以帮助患者建立脊髓性膀胱自主排尿功能，提高患者生活质量，降低死亡率。因此，对脊髓损伤患者来说，加强膀胱功能康复训练具有重要意义。本文对近年脊髓损伤患者膀胱功能康复护理进展进行综述。1 脊髓损伤致膀胱功能障碍对患者的影响1.1 尿潴留正常的膀胱排尿过程由骶副交感神经、骶躯体神经、胸腰交感神经共同支配及脑干逼尿核调节下完成3。脊髓损伤早期（休克期），损伤在脊髓圆锥以上，由于尿道外括约肌失去上神经元控制，处于收缩紧闭状态，造成尿液排放受阻性尿潴留；脊髓圆锥损伤的患者，神经反射弧被中断，膀胱充盈感受刺激消失，逼尿肌过度伸张无力，导致残余尿量不断增加引起尿潴留。长期的大量尿潴留，膀胱壁逼尿肌及膀胱感觉功能易受损害，膀胱功能很难恢复。1.2 尿失禁在脊髓损伤休克期，逼尿肌表现为无张力，膀胱过度充盈，自己会溢出来，表现为充溢性尿失禁。脊髓损伤休克期后，逼尿肌反射亢进，不管膀胱有没有储满尿液，随时都可能收缩排尿，表现为真性尿失禁。当患者脊髓神经受损之后，排尿反射中断，膀胱颈功能不全，导致反射性尿失禁。尿失禁易引发会阴部、骶尾部皮炎及褥疮4，并且严重影响患者工作生活能力及正常社交活动，甚至诱发严重的心理障碍。1.3 尿路感染尿路感染是脊髓损伤膀胱功能患者最常见的并发症。脊髓损伤后尿路感染的原因：第一，由于留置导尿，病原体通过导尿管腔上行感染，导尿管外面与尿道黏膜之间间隙感染，以及导尿物品消毒不严格等引发感染；第二，膀胱过度充盈使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，从而降低了膀胱自身的抗菌能力，导致细菌繁殖生长，加剧尿路感染的发生5。第三，膀胱输尿管返流、尿道结石、尿道口梗阻、膀胱内压力增高等是增加泌尿系感染的危险因素6，第四，饮水量不足、大小便失禁等均可增加泌尿系统感染的发生率。尿路感染常见细菌主要是革兰氏阳性菌（84%）：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌属7。1.4 泌尿系结石脊髓损伤膀胱功能障碍患者，由于尿路感染尿液pH值升高、大量残余尿和尿潴留、长期留置尿管、膀胱造瘘或过多的补钙等导致钙粒子在膀胱壁有损伤之处凝结而形成结石。加上患者长期卧床使骨骼处于脱钙状态，钙代谢异常，尿液残留使钙沉积，最后导致泌尿系结石的发生。常见的泌尿系结石有膀胱结石、输尿管结石和尿道结石8。1.5 心理障碍和生活质量下降脊髓损伤患者由于发病突然、排尿功能障碍限制其社会生活、并发症的发生、社会支持及经济状况等原因，会出现不同程度焦虑、抑郁、否认、愤怒、恐惧等不良情绪反应，严重者自杀。加上肢体瘫痪，会严重影响患者生活质量，影响家庭和谐，增加家庭和社会负担9。2膀胱功能康复护理方法2.1 留置导尿2.1.1 留置导尿术留置导尿术是临床上解除尿潴留的常用方法，具体操作是将无菌导尿管经尿道插入膀胱引出尿液。2.1.1.1 持续开放尿管引流脊髓损伤后，排尿反射均会受到抑制，逼尿肌无收缩，膀胱呈无张力状态，无法自主排尿，脊髓损伤休克期应留置导尿持续开放尿管引流10。2.1.1.2 间歇开放尿管引流当患者肌张力开始恢复，出现反射，即可将膀胱持续开放引流改为间歇开放引流。一般每3c4小时开放尿管1次，输液者每2小时开放1次，晚间入睡后保证患者入睡不夹管。但目前对持续开放尿管引流和留置尿管的时间有争议，冯娴等11认为伤后37d应持续引流后间歇开放引流，伤后12周拔出尿管；陆梅12认为伤后2周内持续引流后间歇开放引流，伤后34周拔出尿管。2.2间歇性导尿2.2.1 间歇导尿术的概念及价值不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除，即称为间歇性导尿。间歇导尿由责任护士、患者或患者家属操作。间歇导尿使膀胱像正常状态一样有规律收缩和扩张，对自主排尿功能恢复有重要作用，同时保证膀胱黏膜血运充足，减少尿路感染的发生，保护肾功能。因而成为急慢性脊髓损伤患者膀胱管理最常使用方法，并被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法13。2.2.2 间歇导尿种类无菌间歇导尿：即严格遵守无菌技术实施的间歇导尿，在医院内实施，由责任护士执行，脊髓损伤患者全身情况稳定即可施行；清洁间歇导尿：由患者或患者家属执行，首先对他们进行导尿过程培训及注意事项的宣教，导尿所用物品清洁干净，清水清洗会阴及尿道口，插管前用肥皂或洗手液洗净双手，将尿管经尿道插入膀胱，排空尿液。2.2.3 清洁间歇导尿术的意义无菌导尿适合在住院期间有条件的情况下使用，而脊髓损伤患者康复护理是一个漫长的过程，住院期间教会患者或家属清洁导尿，不仅减少耗材、节约导尿费用，而且还解决了患者在家康复进行间歇导尿的难题。刘珍红等14研究发现，患者和家属经培训后，其无菌操作技术及泌尿系统感染率和护士导尿效果无明显差异。清洁间歇导尿可减少患者对医护人员的依赖性，达到生活尽量自理，重返社会。2.3 手法挤压排尿脊髓损伤致不完全截瘫在伤后5d，完全性截瘫在伤后2周，即开始应用手法按摩挤压排尿训练。2.3.1手法挤压排尿方法首先要创造一个隐蔽的排尿环境，用围帘或屏风遮挡，保护患者隐私，冬天注意保暖。操作如下：膀胱充盈，膀胱底达耻骨上两横指时，操作者用手指对膀胱进行深度按摩35min（对痉挛性瘫痪者，按摩需1015min）,用力要均匀，待膀胱缩成球状，将双手掌重叠放在膀胱上，慢慢向下向会阴部发力，以20kg左右为宜，同时嘱患者深吸气，增加腹压，有意识地做正常排尿动作，不可随意松手减压，直到膀胱内尿液排尽。若不成功，还可刺激大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂或阴茎头、肛门内塞入开塞露引发排便动作15，病情许可也可坐便桶排尿。2.3.2手法挤压排尿注意事项膀胱底超过耻骨上三横指时，禁用挤压排尿法，以防膀胱破裂或尿液返流引起肾盂积水；挤压时压力要适宜，约20kg，向下向会阴部方向发力。女性患者要特别注意会阴部的清洁卫生；每日饮水量20002500mL,因挤压后膀胱还存有一定量的残余尿，增加尿量达到自然冲洗预防感染的作用；挤压排尿量不少于每次留置导尿量的3/4,自主排尿后残余尿量0100mL为成功，若残余尿量100mL以上，须再次留置尿管重复训练；挤压排尿期间，应每周复查尿常规及细菌培养，并观察尿的颜色、性质、尿量的变化，观察有无发热、寒颤、尿液浑浊、异味等感染症状。2.4其他康复护理方法2.4.1 穴位按压诱导、针刺疗法利用针灸和按摩穴位等方法，可调理膀胱，疏通尿道，促进膀胱功能的康复。临床上按压、针刺疗法最常用穴位为：三阴交、中极、天枢、百会、关元、次髎16。天枢具有通经络和气血、调畅中、下焦气机的功能，使膀胱气化功能得到恢复之功；中极是膀胱的目穴，有调理膀胱、疏通水道的功能。针刺次髎、三阴交起到刺激下位排尿中枢，同时将冲动传至上位排尿中枢，引起效应器官膀胱和尿道发生功能改变，从而促进排尿。2.4.2 局部音频电疗、微波疗法廖明珍等17应用间歇导尿结合手法训练、局部音频电疗、微波疗法使脊髓损伤患者的膀胱训练达到平衡和恢复自主排尿，减少并发症，缩短恢复期。局部音频电疗具有加快血液循环、提高平滑肌张力及调整神经功能作用，微波可增强膀胱平滑肌张力、减少尿道括约肌的张力，促进膀胱功能康复。局部音频电疗、微波疗法具有见效快、无痛苦、安全、费用低等特点。2.4.3 冷热交替膀胱冲洗法用两袋温度分别是39c和4c生理盐水500mL,先用39c的进行冲洗，以达到膀胱逼尿肌在温热的条件下松弛，当温热冲洗完毕嘱患者用按压膀胱或屏气法排尽尿液，再用4冲洗液进行冲洗，用冷刺激的方法使逼尿肌收缩，从而达到模拟正常的膀胱排尿方式。贾秀萍等18实施冷热交替膀胱冲洗法的患者膀胱功能恢复时间为(10.83±8.4)d,未实施的对照组恢复时间为(16.83±6.45)d，明显缩短了患者留置尿管的时间，值得临床推广应用。2.4.4 视觉生物反馈训练法脊髓损伤患者在最初进行膀胱功能训练时均诉“难以找到用力排尿的感觉”。视觉生物反馈训练法使用仪器显示人体膀胱内压力的变化，让患者触摸膀胱区，使患者学会自己判断膀胱充盈度，直到患者能感觉到膀胱充盈后的局部感觉或全身反应，让患者深吸气后屏气，同时作意识性排尿动作。刘珊珊等19辅助使用视觉生物反馈训练法效果显著：18例使用此方法，15例有效。此训练方法的有效指标是拔尿管后患者基本能判断膀胱容积，配合加压排尿，可排出尿液300700mL,且膀胱内残余尿量少于150mL。3小结对脊髓损伤患者来说，终生健康管理的关键在于膀胱功能康复，这直接影响患者生命的维持及生存质量。脊髓损伤后，膀胱功能障碍引起排尿障碍，患者长期卧床，膀胱长期潴留的尿液为细菌的滋生和繁殖提供了有利条件，加之膀胱缺乏神经的营养与支持，不可避免地会发生尿路感染与结石，妨碍或延迟膀胱反射的建立。对膀胱功能进行及时正确的训练，可促进脊髓低位中枢与大脑间的联系，从而尽早建立反射性膀胱。膀胱功能康复护理训练是解决脊髓损伤患者排尿障碍的简便、有效、可行的方法。康复护理的方法有多种，哪种方法最佳目前尚未确定。在实际应用中，一般采用综合性护理干预，能够缩短留置尿管的时间，减少残余尿量，降低泌尿系感染的发生，促进膀胱功能的恢复，达