本科中医儿科学癫痫课件
第七节癫痫目录CONTENTS【病因病机】【临床诊断】【分证论治】【其他疗法】【预防调护】【案例分析】【古籍选录】癫痫是以突然仆倒，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐，惊掣啼叫，喉中异声，片刻即醒，醒后如常人为特征的病证。俗称“羊痫风”“羊吊风”，属西医学癫痫中的强直-阵挛性发作。本病一般具有反复性、发作性、自然缓解性特点。癫痫的患病率为47，儿童发病率约为成人的10倍。70%的患儿经正规抗痫治疗可获得完全控制，约30%患儿对抗痫药无效，为难治性癫痫。癫痫常伴心理、行为、精神、认知等功能障碍，严重影响患儿生活质量。P A R T 0 1【病 因 病 机】癫痫病因包括先天因素、后天因素及诱发因素。病位在心肝脾肾，病机关键为痰气逆乱，蒙蔽心窍，引动肝风。（一）先天因素主要责之于胎禀不足、胎产损伤和胎中受惊。如父母体弱多病或素有痫疾，或孕期调护失宜，或早产难产等胎产损伤，或母惊于外，胎感于内，均可致胎儿受损，肾精不足，若有所犯，则气机逆乱，引发癫痫。（二）后天因素1.痰浊内伏痰与癫痫的关系最为密切。小儿脾常不足，若饮食所伤或他病影响，脾胃受损，运化失常，水聚为痰；小儿肾常虚，若胎产、他病因素使脑髓受损，肾精亏虚，水泛为痰，痰阻脏腑气机升降之路，阴阳之气不相顺接，痰浊上逆，蒙蔽清窍，因而作痫。2.惊风频发外感温热疫毒之邪，化热化火，生风生痰，风火相煽，痰火交结，发为惊风。惊风频发，未能根除，风邪与伏痰相搏，上扰神明，闭阻经络，亦可续发痫疾。正如活幼心书痫证言：“所谓惊风三发便为痫，即此义也。”3.暴受惊恐小儿神气怯弱，元气未充，平素痰浊内伏，若乍见异物，卒闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐，均可致气机逆乱，痰随气逆，蒙蔽清窍，阻滞经络，发为癫痫。4.瘀血阻络产时受伤或颅脑外伤、感染，均可致血络受损，瘀浊停积，阻滞经络，蒙蔽清窍，发为癫痫。发热、疲劳、睡眠不足、过度换气、精神刺激、心理压力大、饮食不当、视听觉刺激、玩电子游戏等诱因可致气机逆乱，触动伏痰，痰随气逆，发为癫痫。图6-8癫痫病因病机示意图P A R T 0 2【临 床 诊 断】（一）诊断要点1.病史患儿可有宫内窘迫、早产难产、产伤、缺氧窒息等脑损伤病史；少数有中枢神经系统感染、热性惊厥、脑外伤、脑肿瘤、遗传代谢病、精神运动发育迟滞等病史；亦有热性惊厥、癫痫、偏头痛等家族史。2.临床表现（1）突然仆倒，不省人事；四肢抽搐，项背强直；口吐涎沫、牙关紧闭；目睛上视，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。（2）具有反复性、发作性、自然缓解性特点。若一次癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作达30分钟以上，这期间意识不能恢复者，称为癫痫持续状态。（3）发作前可有头晕、胸闷、惊恐、恶心、腹部不适、心神不宁等先兆症状；部分患儿可有发热、玩电子游戏、疲劳、睡眠不足、情绪刺激、饮食不当及视听觉刺激等诱因。（4）多数患儿经过治疗可控制发作，部分病儿可并发健忘、痴呆等症。3.辅助检查脑电图尤其长程视频脑电监测或24小时动态脑电图中出现痫性放电对诊断具有重要价值，但脑电图正常亦不能除外癫痫，必须结合临床是否有癫痫反复发作方可诊断；头颅CT或头颅MRI可协助明确癫痫病因；单光子发射断层扫描和正电子发射断层扫描（PET）有利于癫痫灶的定位。（二）鉴别诊断与热性惊厥、婴儿手足搐搦症、屏气发作相鉴别P A R T 0 3【辨 证 论 治】（一）辨证思路1.分轻重一般发作次数少，抽搐轻微，意识清楚，发作持续时间短，间隔时间长，脑电图异常程度较轻，颅脑影像学检查未见异常者多属轻证；若发作频繁，抽搐频剧，意识丧失，发作持续时间长，脑电图异常程度重，或颅脑影像学检查有器质性疾病，抗癫痫药物难以控制者，则属重证。2.辨病因常见的病因有惊、痰、风、瘀、虚。有胎中受惊或后天暴受惊恐病史，发作时伴惊叫、恐惧等精神症状者多因于惊；发作以神识异常为主，表现为意识丧失，抽搐不明显，并伴痰涎壅盛等症者多因于痰；由外感发热诱发或惊风频发所致，抽搐明显，或伴发热等症者多因于风；有明显的产伤史或脑外伤史，抽搐部位或头痛位置较为固定，兼见瘀血脉证者多因于瘀；素体虚弱或痫作日久致脏腑虚损，患儿可见生长发育迟缓，或癫痫频发致智力迟钝、记忆力减退、腰膝酸软，或年长女孩行经前或经期发痫者，多属肾精亏虚。（二）治疗原则癫痫的治疗，应分标本虚实，频繁发作者治标为主，着重豁痰息风、开窍定痫，并酌情配合镇惊、化瘀法；病久致虚者，治本为重，以益肾填精为主。癫痫持续状态须中西药配合抢救。本病治疗时间较长，一般认为在临床症状消失后，仍应服药23年，如遇青春期则再延长12年，并结合脑电图等理化检查，恢复正常后方可逐渐停药，切忌漏服、自行停服或减服抗痫药物，以免癫痫反复或加重。对药物治疗无效且符合外科手术指征者可行手术治疗。（三）分证论治1.惊痫证候：发作时惊叫，急啼，惊惕不安，神志恍惚，面色时红时白，四肢抽搐，神昏，平素胆小易惊，精神恐惧或烦躁易怒，夜寐不安，舌淡红，苔白，脉弦滑，指纹青。证候分析：小儿神气怯弱，若暴受惊恐，神气愦乱，则惊叫、急啼，惊惕不安，面色时红时白；小儿肝常有余，气机逆乱，肝风内动，故四肢抽搐；脉弦滑、指纹青均为惊恐之象。辨证要点：多有胎中受惊或生后暴受惊恐病史，发作时惊叫、急啼、惊惕不安、神昏、抽搐。治法：镇惊安神。主方：镇惊丸（证治准绳）加减。常用药：茯神、酸枣仁、朱砂、石菖蒲、远志、钩藤、天麻、胆南星、半夏、黄连、沉香。加减：抽搐频繁者，加蜈蚣、全蝎；夜惊哭闹者，加磁石、琥珀；头痛者，加菊花、石决明。2.痰痫证候：发作时突然跌仆，神昏，瞪目直视，喉中痰鸣，四肢抽搐，口黏多痰，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑。证候分析：痰浊壅盛，故可闻喉间痰鸣，口黏多痰；痰浊蒙蔽清窍，故神昏；闭阻经络，引动肝风，故见肢体抽搐；舌苔白腻、脉弦滑均为痰浊内阻之征。辨证要点：发作时意识丧失，瞪目直视，喉间痰鸣，四肢抽搐，舌苔白腻。治法：豁痰开窍。主方：涤痰汤（奇效良方）加减。常用药：石菖蒲、胆南星、陈皮、半夏、枳壳、沉香、川芎、六神曲、朱砂、天麻、青果、青礞石。加减：腹胀明显者，可加木香、莱菔子；纳呆者，加砂仁、鸡内金；苔白腻者，加厚朴、薏苡仁；便溏者，加葛根、广藿香。若属痰火扰神，症见面红目赤，性情急躁者，可改予礞石滚痰丸合龙胆泻肝汤加减；若属脾虚痰阻，症见痫久不愈，神疲纳呆者，予涤痰汤加白术、天麻、白芍，或以六君子汤为主化裁。3.风痫证候：发作时突然仆倒，意识丧失，两目上视或斜视，牙关紧闭，口吐白沫，口唇及面部色青，颈项强直，频繁抽搐，舌质淡红，苔白，脉弦滑。证候分析：本证多由急惊风反复发作变化而来。诸风掉眩，皆属于肝，肝风内动，故颈项强直，频繁抽搐，两目上视，牙关紧闭；心神被蒙，故神昏。辨证要点：神昏，频繁抽搐，颈项强直，牙关紧闭。治法：息风止痉。主方：定痫丸（医学心悟）加减。常用药：天麻、全蝎、蜈蚣、石菖蒲、远志、胆南星、半夏、陈皮、茯苓、川芎、枳壳、钩藤。加减：高热者，加石膏、羚羊角；大便秘结者，加大黄、芦荟；烦躁不安者，加黄连、栀子、淡竹叶；伴咳嗽流涕，咽红咽痛者，可予银翘散或凉膈散化裁。4.瘀痫证候：发作时头晕眩仆，神识不清，单侧或四肢抽搐，抽搐部位及动态较为固定，头痛，大便干硬如羊屎，舌紫暗或见瘀点，脉涩，指纹沉滞。证候分析：产伤或脑外伤、感染致脉络受损，瘀血阻滞脑窍，故头痛头晕，神志不清；瘀血阻络，筋脉失养，故抽搐，且抽搐部位及动态较为固定；舌紫暗或有瘀点、脉涩、指纹沉滞均为瘀血阻滞之象。辨证要点：多有产伤史或脑外伤史，反复抽搐，头痛有定处，舌质紫暗。治法：活血通窍。主方：通窍活血汤（医林改错）加减。常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、老葱、石菖蒲、天麻、羌活、黄酒。加减：抽搐频繁者，加全蝎、乌梢蛇；头痛剧烈者，加丹参、五灵脂；大便秘结者，加芦荟、火麻仁；频发不止者，加失笑散。5.虚痫证候：发病日久，屡发不止，瘛疭抖动，年长女孩发作常与月经周期有关，行经前或经期易发作；时有头晕乏力，腰膝酸软，四肢不温；可伴智力发育迟滞，记忆力差；舌质淡，苔白，脉沉细无力，指纹淡红。证候分析：多因癫痫经久不愈伤于肾而致。肾精亏虚，水不涵木，故瘛疭抖动，屡发不止；精亏髓空，脑髓失养，则智力迟钝，眩晕，记忆力差；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软，神疲乏力。辨证要点：瘛疭抖动，年长女孩经前或经期易发作，屡发不止，智力迟钝，记忆力差。治法：益肾填精。主方：河车八味丸（幼幼集成）加减。常用药：紫河车、地黄、茯苓、山药、泽泻、五味子、麦冬、牡丹皮、附子、肉桂。加减：抽搐频繁者，加鳖甲、白芍；智力迟钝者，加益智、石菖蒲；大便稀溏者，加白扁豆、炮姜；神萎烦躁，舌红少苔者，加青蒿、地骨皮、白芍。若以脾气虚弱为主，症见神疲乏力，纳呆便溏等症者，可改予六君子汤加减。P A R T 0 4【其 他 疗 法】（一）中成药1.小儿抗痫胶囊用于痰痫。2.医痫丸用于风痫。3.琥珀抱龙丸用于惊痫。4.白金丸用于痰痫。5.羊痫疯癫丸用于痰痫。（二）针灸疗法1.体针发作期取人中、合谷、十宣、内关、涌泉。针刺，用泻法；休止期取大椎、神门、心俞、合谷、丰隆。针刺，平补平泻法，隔日1次。百会、足三里、手三里，灸治，各3壮，隔日1次。2.耳针选穴：胃、皮质下、神门、枕、心。每次选用35穴，留针2030分钟，间歇捻针。或埋针37天。（三）埋线疗法常用穴：大椎、腰奇、鸠尾。备用穴：翳明、神明。每次选用23穴，埋入医用羊肠线，隔20天1次，常用穴和备用穴轮换使用。（四）西医治疗西医治疗包括病因治疗、合理应用抗癫痫药物、生酮饮食、迷走神经刺激术及手术治疗等多种手段，应根据患儿的发作情况、辅助检查、药物治疗的反应、个体化差异等合理选择应用。癫痫持续状态的治疗原则如下：（1）抗惊厥、控制发作地西泮0.250.5mg/kg缓慢静脉注射，必要时20分钟后可再用；氯硝西泮每次0.010.06mg/kg；咪达唑仑0.10.2mg/kg缓慢静脉注射；苯巴比妥20mg/kg分次肌肉注射，24小时后改为维持量35mg/（kgd）；10%水合氯醛0.5mL/kg稀释后灌肠。仍不能控制者，备好气管插管使用麻醉药物。（2）保持呼吸道通畅。（3）保护脑、心等重要脏器功能，防治并发症。P A R T 0 5【预 防 调 护】1.孕期宜保持心情舒畅，避免精神刺激及跌仆或腹部撞击。2.慎防产伤及颅脑外伤。3.尽量避免高热、惊吓、紧张、劳累、情绪激动等诱发因素，少看电视，禁止玩电子游戏机等。4.积极治疗急惊风、小儿暑温、疫毒痢等病证，慎防后遗症。5.注意调摄饮食，不宜过食，忌食牛羊肉、无鳞鱼及生冷油腻等。6.嘱患儿不要到水边、火边玩耍，或持刀剪等锐器，以免发生意外。7.抽搐时应使患儿保持侧卧位，用纱布包裹压舌板放在上下牙齿之间，促使痰涎流出，呼吸通畅，以免咬伤舌头或发生窒息。并注意切勿强力制止，以免扭伤筋骨。8.抽搐后患儿常疲乏入睡，应避免噪音，保证患儿休息，使其正气得以恢复。【案例分析】患儿，女，4岁。1994年8月24日初诊。病史简介：痫病史3年余，常规服用苯巴比妥。诊时神疲形瘦，面黄纳呆，夜寐不安，舌质淡、苔薄白，脉沉弱。心电图（EEG）提示：过度换气诱发暴发性高波幅慢波及尖波节律。西医诊断：癫痫（强直-阵挛性发作）。中医诊断：痫证。辨证：脾虚痰阻，风痰上逆。治法：健脾祛痰，镇惊息风。处方：党参10g，茯苓10g，半夏10g，菖蒲10g，胆南星10g，橘红6g，青果10g，羌活6g，川芎6g，天麻10g，神曲10g，铁落花30g（先煎），琥珀0.5g。共7剂，水煎服，日1剂，分次服用。二诊：8月31日。本周发作1次，持续3分钟，症状同前。继以上方，并将苯巴比妥量减半。三诊：9月14日。近半月发作1次，纳增寐安，再予上法。四诊：9月28日。患儿家属自停鲁米那10天。近半月发病1次，仅表现双目上视，瞬间即止。舌质淡，苔薄白。前方去铁落花，7剂。五诊：10月12日。痫疾未发，纳增寐安。改以小儿抗痫胶囊，每日3次，每次3粒，温开水送服。1995年4月20日复诊，患儿服用散剂半年，痫疾一直未犯。复查脑电图未见痫性放电。嘱再服散剂1年，以巩固疗效。按语：癫痫是发
