随访表记录表
附件2姓名:重性精神疾病患者随访服务记录表编号随访日期年月日危险性0 (0 级)1 (1 级)2(2 级)3(3 级)4(4 级)5 (5 级)口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒 物8悲观厌世 9无故外走10自语无常5行为怪异6兴三笑 11孤僻便脑攵12具/口/口/口奋话多7伤人毁他/口/口/ 口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2 一般3较差饮食情况1良好2 一般3较差社会功能情况个人牛活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较苦口生产若动乃丁作1良好2一般3料苦 9此顼不话用口学习能力1良好2一般3转点口科与人际归往1已好2一般3转苦口患病对家庭1轻度滋事 次2肇溥等次3肇祸次济, +, ?油、,6c F关锁情况4目仿队5目71无关锁 2关锁 3关锁已解除广不敢:,人6儿住院情况0从未住院1目前正在住院2 f末次出院时间年J既往住院,现未住院目日实验室检查1无2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无2有治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重口是否转诊1否 2是转诊原因:转诊至机构及科室:用药情况助物1 用法.每日(目) 汽mn药物2药物3;(/ ) 用法:每R (月)_i八*m中.mg每次齐“量mg用法;每R (月)-每 次剂量mg-康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他口/口/口本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到下次随访日期年_月日随访医生签名