护理学系健康教育实践课
护理学系健康教育实践课之知信行模式09 级 A6 班 3 组组员：秦慧慧 顾丹丹 师晓燕 张京华 汤婷婷蔡晓晴 徐静 魏小刚 张东 马俊川您好：欢迎您参与我的调查！为调查当今社会高血压的严重性，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 填表说明1问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 2请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容3. 有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。4. 问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。5调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。一、基本情况(1) 您的姓名：(2) 您的性别 男 女(3) 您的家庭住址： (4)您的联系电话：(5) 您的出生日期： 年 月 日年龄 (6) 婚姻状况：已婚/未婚职业： (7) 您的文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上(8) 您的身高：cm体重：kg(9) 您目前血压是 / mmHg(10) 您的直系亲属中有高血压患者吗？ 有 没有 不知道二、知识1.您知道自己的血压水平吗？A、是B、否2您最近一次测量血压是什么时候？A、最近3个月内 B、3-6个月前C、6个月至1年前 D、1年多前E、我不记得了 F、我从未测量过血压3您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A、 150/100mmHg B、 140/90mmHg C、 130/80mmHg D、 130/90mmHg4您认为高血压是终身疾病吗？A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B、不是，能治愈C、不知道5. 您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？A、冠心病 B、脑卒中（中风）C、肾功能不全 D、以上四种都可能E、高血压是独立病，不会发展成其它病6. 您认为下列哪几项是高血压的危险因素？（多选）A、高血压家族史B、超重/肥胖C、不常运动D、高度紧张状态 E、糖尿病F、 年龄G、高盐饮食H、种族I、高脂饮食J、过量饮酒K、性活动L、吸烟M、 其他7. 您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患 高血压？A、有B、无C、我不知道8您知道预防高血压有哪些方式吗？A、低盐饮食B、加强锻炼、控制体重C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都 是9您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A、10克 B、8克 C、6克 D、4克 F、不知道10您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A、是，必须坚持用药B、否，血压控制不好时再吃药C、不知道11. 您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好？A当然越低越好B不太清楚C根据年龄、脏器损坏程度而定12. 您的高血压知识主要来源是？（多选）A、广播电视台B、健康书刊C、家人朋友D、医务人员E、网络三、态度1. 如果高血压不小心降临到您的身上，你会认真对待吗？C、A、相当而又非常的小心自己的身体B、只要不出大问题就可以，预防为主无所谓 D、我身体很好，不可能有高血压2你认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗？A是B否C不知道3你认为长期精神紧张会容易引起高血压吗？A会B不会C不知道4你认为有高血压要看医生吗？A不用B要C看情况5你认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗？A是B否C不知道6你认为肥胖者较易患高血压吗？A是B否C不知道四、行为1、您的家人有高血压病史吗？家人有无高血压情况 a、祖父/外祖父有没有不知道 b、祖母/外祖母有没有不知道 c、父亲有没有不知道 d、母亲有没有不知道 e、兄弟/姐妹有没有不知道2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）A从不吸烟B吸烟，现在仍在吸C过去吸烟，现已戒烟3、您的饮食习惯是A偏咸 B偏淡C不咸不淡D不清楚 4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒MlOOml,且每周饮酒在4次以上）。A经常 B有时C没有D过去过量饮酒，现已戒5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？ 没有选则继续做下面第6题 有选则做下面的表格锻炼类型是否锻炼是每周锻炼次数 1次每次锻炼时间10分钟通常锻炼强度轻度强度否（若选则同行后面不做） 13次 46次 7次及以上 20分钟 30分钟 1小时及以 中度强度 重度强度a.拳、剑类b.乒乓球等C.跑步d.跳舞e.散步f.上下楼梯g.爬山h.踢毽子i.其他6、过去一年中，您会感到精神紧张吗？A经常 B有时C没有 D不知道7、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的打“V”） 增加锻炼服用减肥药控制饮食8、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？A很好 B较好 C 一般 D较差 E差 F不知道五、临床表现1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的打“V”）头晕视力模糊烦躁面色苍白或潮红头痛其他没有症状不知道2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的打“V”） 左心室肥厚蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高视网膜动脉普遍或灶性狭窄 没有不知道3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的打“V”）缺血性卒中短暂性脑缺血发作（TIA） 脑出血心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭糖尿病肾病 肾功能衰竭出血性渗出视乳头水肿?没有 ?不知道六、高血压治疗1、您目前采用哪些方法来控制血压？（选 则直接跳到第3题，选 则跳到第7题）非药物治疗药物治两者都采用 没有治疗2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的打“J”） 合理饮食 体育锻炼戒烟 限酒控制体重其他不知道3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选则直接跳到第5题） a.您是否有忘记服药的经历？有没有 b.您是否有时不注意服药？是不是 c.自觉症状改善时，您是否曾停药？是不是 d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？是不是4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的打“V”经济原因药物不良反应服用不方便忘记配药不方便 不愿意服药疗后，您的血压能控制在正常水平吗？看不到明显疗效 其他5、经过治能 不能 不知道6、您目前看病主要采取付费方式？ 自付 公费医疗 劳保医疗城镇基本医疗保险 合作医疗 社会保险医疗 商业医疗保险 其他 七、您对高血压防治有什么好的建议，请您写下来告诉我们。问卷结束，感谢您对此次调查活动的支持，祝您健康长寿、心想事成！谢谢！填表时间：年月日调查员（签字）：
