消化内科护理常规

消化科护理常规概述恶心 呕吐1 评估病人恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系，伴 随症状。2 向病人解释引起恶心、呕吐的诱因，尤其是精神紧张者，教会病人应用放 松技术，减少呕吐的发生。3 观察呕吐物的颜色、量，必要时送检。4 观察生命体征、神志、营养状况、维持体液平衡。记录出入量。5 及时将呕吐物处理干净。6 病区环境清洁、卫生，无异味。7 协助病人做好日常护理。腹胀1评估病人腹胀的原因或诱因及伴随症状。2向病人及家属解释引起腹胀的原因及防治措施。3遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理。4遵医嘱监测电解质，吸氧。5协助病人取坐位或半坐位。6协助病人做好日常护理。腹痛1评估病人腹痛的诱发因素、部位、时间及伴随症状。 2向病人解释疼痛的原因、治疗措施。3遵医嘱用药并观察药物疗效。 4巡视病房倾听病人主诉，及时了解病情，配合医生处理 5协助病人取舒适体位，安慰病人。腹泻1. 评估病人腹泻原因、次数。2 观察大便情况、量、气味和颜色，必要时送检。3 观察病人的生命体征，神志、尿量、皮肤弹性等。4 做好肛周皮肤护理。5 遵医嘱监测电解质、酸碱平衡。6病人卧床休息，注意腹部保暖，指导病人饮食。呕血 黑便1 评估病人呕血和（或）黑便的原因、时间、次数、量。2 呕吐时头偏向一侧，绝对卧床休息。3 保持病房环境整洁、空气新鲜，及时清理呕吐物、排泄物。4 遵医嘱监测生命体征、神志、意识、皮肤弹性、尿量等。5 立即配血、建立静脉通道，配合医生做好抢救工作。6 遵医嘱吸氧。7 若用三腔两囊管，做好护理。8 做好生活护理，心理护理，保持情绪稳定。疾病护理一 溃疡性结肠炎1 休息：活动期内应多休息，缓解期内应劳逸结合，保持室内空气新鲜。2 饮食：给予易消化软食，少纤维素、富有营养的饮食。3 观察：病情观察有无疼痛、腹泻、感染，有变化遵医嘱给药并观察药物的不良 反应。督促患者按时服药。4 准确记录出入量。5 保留灌肠的护理：保留灌肠前嘱患者排便，灌肠液应缓慢滴入，嘱患者保留时 间应在6 小时以上，有利于粘膜吸收。6 并发症的观察：便血较多者，注意其脉搏及血压的变化。中毒症状明显，伴腹 胀压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失者，提示有并发症，应立即配合医生抢救。7 心理指导：溃疡性结肠炎发生与精神因素有一定关系，应消除顾虑，减轻心理 负担，配合治疗。二 消化性溃疡1 休息：活动期内应平卧多休息，缓解期内应劳逸结合，保持室内空气新鲜。2 饮食：活动期内患者给予软食和半流食，少食多餐，避免进食刺激性食物、过 冷或过热的食物。3 病情观察：观察疼痛的部位、性质、程度、发作时间等特点。（胃溃疡：进食- 疼痛-缓解。十二直肠溃疡：疼痛-进食-舒适，夜间痛）4 如患者突然出现剧烈的腹痛、持续性加剧，可能为溃疡性穿孔，应立即通知医 师。5 按时给药并观察药物的不良反应，并注意服药时间。（抑酸药应空腹服用，抗 酸药宜在饭后半小时或疼痛发作时服用；铋剂宜在三餐前服用，服药期间大便可 呈灰黑色，停药后可自行消失。）6 饥饿疼痛时，嘱患者进食少量苏打饼干，可缓解疼痛。7 心理护理：避免精神紧张和不良情绪的刺激，保持乐观情绪，树立战胜疾病的 信心。8 并发症的护理：1）出血：观察生命体征及神志，绝对卧床休息，做好口腔护理。2）幽门梗阻：遵医嘱补充液体和电解质，准确记录出入量。3）穿孔：注意观察有无溃疡穿孔发生，如确诊穿孔，应及时留置胃管，做好术 前准备。三 急性胰腺炎（一）一般护理1、休息与活动：急性胰腺炎发作时应绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。 因剧痛而在床上辗转不安者应防止发生坠床。2、饮食： （1）轻、中度禁食2-3 天，腹痛、恶心、呕吐基本消失后可考虑进食，禁食目的： 减轻胰腺负担，促进组织修复。（2）重度禁食时间延长 2 周，待血、尿淀粉酶恢复正常。腹痛、恶心呕吐基本消 失，少量无脂流质开始：清淡米汤、果汁、稀藕粉、西红柿、清汤。禁食肉汤、 牛奶、豆浆。1-2 天后无不适，全量流质。2-3后不适，低脂半流质（粥、面包、 面）。3-5 天低脂饮食（少量鸡肉、鱼、豆腐）。（3）恢复期仍禁止高脂饮食。3、心理护理：关心、支持和疏导病人，帮助病人树立信心，以减轻病人焦虑情绪，增强病人自 我照顾的信心和能力。4、禁食及胃肠减压期间，每日 2次口腔护理，患者口渴可用含漱或湿润口唇。 及时处理胃肠引流液，避免不良刺激。（二）病情观察1、严密观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2、密切观察和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变。注意用 药后疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应 考虑是否并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发 腹膜炎，应及时报告医师处理。3、注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。4、观察病人皮肤粘膜色泽、弹性有无变化，判断失水程度。5、严重病人腰部两侧皮肤出现灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（ Cullen 征），密切观察皮肤色斑大小改变。6、严格记录 24 小时出入量，观察有无低钾和低钙表现。7、出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（三）对症护理疼痛护理：1、患者剧烈疼痛辗转不安时，应注意安全，必需时加用床档，防止坠床。 2、按医嘱给予解痉止痛药物，常用药有阿托品或异丙嗪，疼痛严重者给地西泮 或派替啶以缓解疼。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。持续应 用阿托品者应注意心动过速、加重麻痹性肠梗阻等不良反应。（四）用药护理奥曲肽： 皮下注射前需恢复试问后注射，注射时注意速度，不可过快，同时注意有无恶心、 呕吐等反应；持续静脉滴注时应遵医嘱控制滴速。用药后在注射部位有疼痛和针 刺感，对本药过敏者禁用。四 上消化道出血1 护理诊断1 ）呕血及排便异常 : 与上消化道出血有关。表现为呕血及黑便。 2 ）恐惧 与焦虑:与大出血有关。表现为恐惧、焦虑、紧张不安等。 3）体液量不足或潜在 不足:与大失血后有效血容量减少有关。可表现为乏力、心悸、口渴、晕厥等。 4） 潜在意识障碍:与出血性休克或诱发肝性脑病有关。可表现为烦躁不安、反应迟 钝、表情淡漠、意识模糊等。2 预期目标1）出血停止。 2）恐惧减轻或消除。 3）恢复足够的血容量,血红蛋白、红 细胞压积均在正常范围。 4）病人无意识改变,或及早发现意识改变并得到及时有 效的处理。3 护理措施3-1 出血的护理 :1）密切观察呕血与黑便的量、次数、速度、性质 ,估计出血量:若大便潜 血阳性，提示每日出血量达5ml以上;出现黑便提示出血量在5070ml以上；胃内 出血量达250300ml可引起呕血;柏油样便提示出血量约5001000ml。2）密 切观察全身症状及生命体征变化。若出血速度慢而失血量少于400ml,可不出现 症状。当出血量超过500ml且速度较快时，可出现头昏、口渴、乏力、心悸、脉 搏加快及血压下降, 且随出血量增多而症状加重, 甚至发生休克。还应密切观察静 脉充盈情况、肢体温度、皮肤指甲色泽及每小时尿量等, 从以上指标可以判断出 血量大小。血红蛋白浓度、红细胞计数和压积亦可反映出血量。 3）出血期间病 人应卧床休息, 以防晕倒。出血量大时, 可采取平卧位或下肢抬高 30°,以保证脑 供血而不增加腹内压力。呕血时头应偏向一侧, 以防窒息。 4）保持呼吸道通畅, 必要时吸氧。 5）备好急救用品及药品, 如静脉切开包、三腔管、止血药等, 以便 病人大出血时进行积极抢救, 以挽救病人生命。 6）迅速建立静脉通道, 应选用大 号针头选择粗直血管穿刺。尤其对大量失血严重休克的病人, 应开辟两条输液通 道, 一条用于输血, 另一条则用于血管活性药物及止血药等的输注。必要时作中心 静脉压测定, 以尽早补充血容量。 7）补充血容量时, 补液量应根据估计的失血量 来决定, 输液开始时宜快, 要求13 小时内输入丢失量的1/31/4, 根据先盐后 糖, 先晶体后胶体的输液顺序, 用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其他血浆代用 品, 尽快补充血容量。对失血量大或继续出血的病人, 应尽早输入足量全血, 以恢 复血容量，维持有效血液循环，使血红蛋白不低于90100g/L。在输液输血过程 中, 应严格观察, 避免输液过快、过多引起急性肺水肿。老年病人最好根据中心静 脉压来调节输液量及滴速。 8）密切观察有无再出血的症状和体征， 做好再出血时 止血的准备。 9）观察止血、升压药物疗效及其副作用， 注意各种药物之间的配伍 禁忌及用药注意事项。如应用血管加压素时宜严密监护， 滴速不可过快， 慎防引起 高血压、心律失常或心肌缺血。对冠心病病人可诱发心肌梗塞， 应属禁忌。去甲 肾上腺素加冰盐水口服止血， 不宜用于老年患者， 因可导致内脏血流量减少， 特别 是肠系膜血管收缩， 对老年患者颇为不利。另外,甲氰咪胍的合并用药也应注意:1）与氢氧化铝、氧化镁或胃复安同 服时,可使甲氰咪胍吸收减少,血药浓度降低,两者应至少间隔 1 小时服用。如与 胃复安合用则甲氰咪胍用量宜适当增加。2）与硫糖铝同用时,可减弱后者的作用; 与心得安、苯妥英钠,阿片类药物、苯安定药、咖啡因合用时使后者的作用增强, 毒副作用也随之增加。3-2 消除恐惧 ,焦虑心理:1）尽快清除一切血迹 ,安慰关心病人,随时照顾病人的心理需要。2）在抢 救治疗过程中,操作要熟练、认真、仔细,加强巡视,允许家属陪伴,使患者有安全 感。3）向病人解释病情,说明不良情绪对疾病的影响,创造安静、舒适的环境, 指导病人进行自我心理调节,积极配合治疗。3-3 指导合理饮食 :1 ）合理饮食能促进止血、维持患者的营养需要 , 饮食 不当则可加重出血。2）对食管、胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴恶心、呕 吐者应禁食。3）对少量出血无呕吐、临床表现无明显活动性出血者,可选用温凉、 清淡无刺激性流质饮食,进食可减少胃的饥饿性收缩运动,亦可中和胃酸,促进溃 疡愈合,维持营养需要。逐渐改为半流质饮食和软食。开始时应少量多餐,以后逐 渐改为正常饮食。宜给予营养丰富易消化的食物,不食生、硬、难消化食物及粗 纤维多酸蔬菜,避免进食酸辣等刺激性食物及饮料。4）食管、胃底静脉破裂出血 患者，出血停止后12天可进高热量、高维生素流质饮食，限制钠和蛋白质摄入, 以避免诱发或加重腹水及肝性脑病。避免进硬食和带刺食物, 如鱼、排骨、花生 和苹果等。应细嚼慢咽， 避免损伤食道粘膜， 诱发再次出血。4 护理评价 1）出血停止。2）病人恐惧、焦虑感已减轻或消除， 情绪稳 定， 主动配合治疗护理。3）病人恢复充足的血容量， 体液不足的症状和体征消失。 血红蛋白、红细胞压积在正常范围。4）病人无意识改变， 或及时发现病人的意识 改变并得到了及时有效的处理。三腔管压迫止血的应用技巧1 严格掌握适应证胃底、食管下段静脉曲张破裂出血是肝硬化上消化道大出血的主要原因, 但约有30%40%的病人出血原因是肝硬化并存的消化性溃疡、糜烂出血性胃炎 和胃部其他疾病。由于出血原因不同,处理方法应随之而异,不能一律用三腔管压 迫止血,否则会给非胃底食道下段静脉曲张破裂出血的患者带来不利。有条件的 医院应争取急症内镜检查,明确出血原因后,给予相应处理。2 应用技巧(1) 使用三腔管前常规检查是否漏气和行压力负荷试验,以减少使用过程 气囊漏气和破裂。先向食管囊内注入50ml,胃囊内注入100ml气体，同时把两个 气囊