第八版妇产科学配套课件胎盘与胎膜异常

第八版妇产科学配套课件胎盘与胎膜异常 预防 健全孕产妇三级保健制度，对妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病孕妇，应加强孕期管理；行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔；对高危患者不主张行倒转术；应在宫缩间歇期进行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，防止长时间仰卧；防止腹部外伤；羊膜腔穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘等。 * 第二节 胎盘早剥 第十一章 胎盘与胎膜异常 * 第三节 胎膜早破 Premature Rupture Of Membrane 第十一章 胎盘与胎膜异常 提示 主要病症为临产前突感较多液体从阴道流出。 窥阴器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊。 处理根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破premature rupture of membrane，PROM。发生率国外报道为 5 %15 % ,国内为2 7%7%。 未足月胎膜早破 preterm premature rupture of the membranes PPROM 是指发生在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前破裂。 单胎妊娠PPROM的发生率为2%4%，双胎妊娠为7%20%。 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 病因 常是多因素相互作用的结果。 1.生殖道感染 2.羊膜腔压力增高 3.胎膜受力不均 4.营养因素 5.其他 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 临床表现 90%患者突感有较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他产兆。 肛诊上推胎先露部，见阴道流液增加。 阴道窥器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出，即可确诊胎膜早破。 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 伴羊膜腔感染时，阴道流液有臭味，并有发热、母胎心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C-反响蛋白、降钙素原 procalcitonin, PCT 升高。隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，但常出现母胎心率增快。流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 诊断 1. 临床表现 孕妇感觉阴道内有尿样液体流出，有时仅感外阴较平时湿润。 2. 检查 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈流出或后穹隆较多积液，并见到胎脂样物质。 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 3. 辅助检查 1 阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5。假设pH6.5，提示胎膜早破，准确率90。血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 2阴道液涂片检查：取阴道后穹隆积液置于载玻片上，枯燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶，用0.5硫酸尼罗蓝染色，显微镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水，准确率达95。 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 3胎儿纤连蛋白fetal fibronectin，fFN测定：fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白。当宫颈及阴道分泌物内fFN含量 0.05mg/L时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。 4胰岛素样生长因子结合蛋白-1 IGFBP-1检测：检测人羊水中IGFBP-1检测试纸，特异性强，不受血液、精液、尿液和宫颈黏液的影响。 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 5羊膜腔感染检测：羊水细菌培养；羊水涂片革兰染色检查细菌；羊水白细胞IL-6测定：IL-67.9ng/ml，提示羊膜腔感染；血C-反响蛋白 8mg/L，提示羊膜腔感染。降钙素原结果分为四级正常：0.5ng/ml；轻度升高0.52 ng/ml；明显升高：10 ng/ml轻度升高表示感染存在，敏感性90 % 92%；特异性92 % 98%。 * 第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 6羊膜镜检查：可直视胎先露部，看见头发或其他胎儿局部，看不到前羊膜囊即可诊断为胎膜早破。 7超声检查：羊水量减少可协助诊断。 绒毛膜羊膜炎是PPROM发生后的主要并发症。PPROM期待治疗必须建立在排除临床绒毛膜羊膜炎以后，临床绒毛膜羊膜炎诊断依据包括：母体心动过速?100次/分、胎儿心动过速?160次/分、母体发热?38、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数?15×109/L、中性粒细胞?90%。出现上述任何一项表现应考虑有临床绒毛膜羊膜炎。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 对母儿影响 1. 对母体影响 破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，超过24小时，感染率增加510倍。假设突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 2. 对胎儿影响 围产儿死亡率为2.5%11%。常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等危及新生儿生命。脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫。破膜时孕周越小，胎肺发育不良发生率越高。如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 治疗 处理原那么为：妊娠 24周的孕妇应当终止妊娠；妊娠2835周的孕妇假设胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可以期待治疗；假设胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，妊娠36周的孕妇，考虑终止妊娠。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 一足月胎膜早破的处理 足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。假设12小时内未临产，可予以药物引产。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 二未足月胎膜早破的处理 1. 期待疗法 适用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度3cm者。 1一般处理 绝对卧床，保持外阴清洁，防止不必要的肛门及阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 2预防感染 3抑制宫缩 见早产节 4促胎肺成熟 见早产节 5纠正羊水过少：羊水池深度2 cm， 35孕周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育；防止产程中脐带受压CST显示频繁变异减速。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 2. 终止妊娠 1经阴道分娩 妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产。 2剖宫产 胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏准备。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 预 防 1. 尽早治疗下生殖道感染 妊娠期应及时治疗滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、宫颈沙眼衣原体感染、淋病奈氏菌感染等。 2. 加强围生期卫生宣教与指导 妊娠后期禁止性生活，防止突然腹压增加。 3. 注意营养平衡 补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。 4. 治疗宫颈内口松弛 宫颈内口松弛者，妊娠1416周行宫颈环扎术并卧床休息。 * 第三节 胎膜早破 第十一章 胎盘与胎膜异常 * Thanks for Your Attention 第七版?妇产科学?配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文 * THANKS FOR YOUR ATTENTION ?妇产科学? 第 8版 配套课件 * * 1. 期待疗法 适用于妊娠34周、胎儿体重2 000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇的妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异，我国仍普遍主张住院治疗。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 处理 2.一般处理 取侧卧位，绝对卧床休息，血止前方可轻微活动；禁止性生活、阴道检查及肛查；密切观察阴道流血量；一般不采用阴道B型超声检查。胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况。间断吸氧。纠正孕妇贫血，补充铁剂，维持正常血容量，血色素低于70g/L时，应当输血，使血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容 0.30。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 3. 药物治疗 必要时给予地西泮等镇静剂；尽可能延长孕周，抑制宫缩见早产节；出血时间久，应用广谱抗生素预防感染；估计孕妇近日需终止妊娠者，假设胎龄34周，促胎肺成熟见早产节。 妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 4. 紧急转运 如患者阴道流血多，疑心凶险性前置胎盘，而当地无医疗条件处理，先建立静脉通道，输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速转送到上级医院治疗。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 5. 终止妊娠 1终止妊娠指征 孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲平安应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄在孕3436周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 2剖宫产指征 完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；局部性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达孕36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 应当有技术熟练的妇科医生同台手术。术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。 子宫切口的选择原那么上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。还可在子宫下段安放止血带。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，等待胎盘剥离，并按摩子宫，以减少子宫出血。宫缩剂不能奏效时，可选用前列腺素F2子宫肌壁注射。还可在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫；用可吸收线局部“8字缝合开放血窦；B-Lynch缝合子宫；宫腔及子宫下段填纱条压迫，2448小时后阴道取出。可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉或行子宫动脉栓塞术。仍出血不止，应考虑子宫切除术。 * 第一节 前置胎盘 第十一章 胎盘与胎膜异常 行剖宫产时假设有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，应高度疑心胎盘植入。此时不宜急于切开宫壁，应备充足的血液，做好一切抢救产妇和新生儿的准备，