样本某某X有限公司管理系统辐射安全系统许可证申请材料

word受理编号： 环辐证申 号受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请单位 XXX某某盖章 申请日期20XX年XX月X日某某省环境保护厅制填 表 说 明一、本表适用于向省、省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县市环境保护行政主管部门各留一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表与所附材料均使用A4规格纸打印宋体小4号或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和X围一申请活动种类分为生产、销售、使用。二申请活动X围分为类放射源医用、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置。三申请活动种类和X围填写申请许可种类和申请许可X围的组合，如销售类放射源和类放射源，使用类射线装置。四特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和X围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。五、“日等效最大操作量、“最大等效年用量、“工作场所等级按照电离辐射防护与辐射源安全根本标准GB18871-2002确定。六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进展填写。七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地省辖市或县市环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县区环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。辐射工作单位根本情况申请单位名称XXX某某申请单位地址XXXXXXXX邮 编XXXXXX工作场所名称X射线探伤室地址车间内北侧负责人XXXXXXX名称地址负责人名称地址负责人法定代表人XXX某某XXXXXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构厂部办公室负责人XXXXXXXX联 系 人XXX联系XXXXXXXXXXXXX申请活动的种类和X围使用类X射线装置所附材料：请在所提供材料前的内打“1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件与法定代表人某某复印件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足某某省辐射安全许可证办理工作程序第四条许可证申领条件相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例国务院令第449号的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承当责任。 法定代表人签字： 日期： / 辐射安全许可内容申请一放射源本表按规划设计规模量填写规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度贝可活动种类工作场所名称无辐射安全许可内容申请二非密封放射性物质本表按规划设计规模量填写工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量贝可规划设计的最大等效年用量贝可活动种类无辐射安全许可内容申请三射线装置本表按规划设计规模量填写规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称3005周向探伤机类1台使用探伤室内2505定向探伤机类1台使用探伤室内辐射安全与环境保护管理机构与专/兼职管理人员表机构名称XXX某某电 话XXXXXXX管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人XXX男总经理行政专职负责人XXX女安全防护生产办专职成 员XXX男无损检测责任人质检专职成 员XXX男无损检测质检专职成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注报警仪FY-型2010良好报警仪FY-型2010良好巡测仪4000型2010良好辐射防护用品含个人剂量监测 X射线工作人员巳配备了个人剂量器。辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历与专业辐射安全与防护培训时间备 注XXX女24辐射管理XXX学院大专20XX年X月XXX男46无损检测责任人XX学校中专20XX年X月XXX男24无损检测XX中学高中20XX年X月县区环保部门预审意见：经办人： 公章： 年 月 日省辖市环保部门审批意见：经办人： 公章： 年 月 日注：此页供省辖市环保部门负责辐射安全许可证发放审批用。市或县市环保部门预审意见：经办人： 公章： 年 月 日省级环保部门审批意见：经办人： 公章： 年 月 日注：此页供省级环保部门负责辐射安全许可证发放审批用。台 帐 明 细 登记一放射源 公章 序号核素名称出厂日期出厂活度贝可标号编 码来源去向工作场所登记人无台 帐 明 细 登 记二非密封放射性物质公章 序号核素名称出厂活度/批·次贝可日等效最大操作量贝可用途来源去向工作场所登记人无台 帐 明 细 登记三射线装置公章 序号装置名称规格型号射线种类主要技术指标类别用途来源去向工作场所登记人1周向探伤机3005型X射线无损检测某某新科电气有限司探伤室内XXX2定向探伤机2505型X射线无损检测某某新科电气有限司探伤室内XXX此二页营业执照法人某某扫描下几页环境影响报告扫描件辐射安全与环境保护机构与人员XXX某某制定了较完善的辐射安全与环境保护管理机构，明确了单位总经理XXX为本单位的辐射安全工作的责任人，设置了专职机构安全生产领导小组，负责探伤室放射性的安全和保护，探伤室配备专职管理人员，形