回肠非霍奇金淋巴瘤NHL合并穿孔1例

H S P 9 0a 表达的两个应激因子；( 2 ) H S P 9 0n 在胃癌中的表达与其分化程度密切相关；( 3 ) 印戒细胞癌作为一种特殊类型的癌，H S P 9 0a 在其中的表达很弱。总之，H S P 9 0a 在胃癌及其癌前病变中均有很强的表达；早期进行H S P 9 0a 检测，有助于胃癌的早期诊断。回肠非霍奇金淋巴瘤( N H L ) 合并穿子L1 例南京军区南京总医院消化内科( 2 1 0 0 0 2 )万海军来人敏汪芳裕张晓华原发性小肠肿瘤发病率低，占胃肠道肿瘤发病率的1 一5 ，以恶性多见。良性肿瘤主要有平滑肌瘤、血管瘤，恶性肿瘤主要有腺癌、肉瘤及恶| 生淋巴瘤。在所有原发性消化道恶性淋巴瘤中胃淋巴瘤最多见，约占4 0 ，小肠次之，约占2 8 。原发性小肠恶性淋巴瘤一般起源于小肠粘膜下滤泡组织，向肠壁各层浸润，可发生于小肠任何部位。由于末端回肠淋巴组织非常丰富，故恶性淋巴瘤多发生于回肠。而据国内统计，原发性小肠恶性淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的3 6 ，5 ，国外统计为2 1 7 。1 病例资料息者吕XX ，男性，7 8 岁，园“间歇性腹痛3 月，发现腹部包块进行增大1 月”入院。伴有黑便、体重明显减轻，无发热、恶心呕吐、腹胀腹泻。外院电子结肠镜检查未见明显占位。腹部超声提示右下腹多发弱回声结节。入院查体：体温3 7 2 ，呼吸1 6 次分，脉搏8 0 次分，血压1 5 0 9 0 m n l l g ，般情况尚可。形体消瘦，全身浅表淋巴结未及肿大。腹平软，右下腹偏中部可丧 及多结节融合性包块，呈条索状，肿块质硬，有压痛，移动度可。心电图示心房纤颤。胸片右上肺叶陈旧性结核。肝胆超声示腹膜后淋巴结肿大。腹部E B c T 见腹腔内多发软组织肿块，考虑淋巴瘤可能性大，建议行全消化道钡餐检查。全消化道气钡双重造影未见明显异常。骨髓细胞学提示偏低生性骨髓像。在彩超引导下，右侧骼总动脉前方，紧贴腹壁见5 6 X 3 7 u 类椭圆形以低回声为主的等低混合性回声团块，穿刺抽出少量组织送检，病理( 新柏氏) 示可见肿瘤细胞。淋巴造血系统肿瘤不能排除。血尿粪常规无异常。肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。血沉3 9 m m h 。血液甲胎蛋白< 3 1 u g L ，癌胚抗原1 2u g L 。家属放弃手术诊治，强烈要求化疗。遂行C H O P 方案：长春新碱2 m g 静滴d ，+ 环磷酰胺静滴1 O gd l + 法玛新( 表阿霉素) 静滴5 0 m gd 。，强的松l O O m g 分次口服d 】一化疗过程中腹痛明显减轻，腹部包块逐渐缩小，于化疗第五天，患 者突发下腹部剧烈疼痛，并逐渐弥漫至全腹。查血常规示白细胞1 0 2X1 0 9 L ，中性粒0 9 1 ，红细胞4 ，3 1X1 0 “几，血红蛋白1 3 4 9 L ，血小板2 5 3 ×1 0 9 几，诊断性腹穿抽出乳黄色液体，以“急性腹膜炎”急诊剖腹探查，术中见回肠系膜有3 枚肿大淋巴结，末端回肠距回盲部1 5 c m 处有穿孔，接近离断。予以右半结肠切除，回肠横结肠吻合，冲洗腹腔。术后病理“回盲部”非霍奇金淋巴瘤一弥漫大8 细胞淋巴瘤，中度恶性，瘤组织侵及肠壁全层及肠系膜脂肪组织，肠壁局部符合穿孔改变，两切缘未见肿瘤细胞，肿瘤3 c m 内淋巴结( 2 3 ) 见瘤细胞转移。免疫组化结果肿 瘤细胞示C D 2 0 + + + tC D 7 9 a + + + ，C D 4 3 一，C D 3 一，C D 3 0 一，C K p a n - 。反应性T 细胞：C D 3 0 + 。术后予以抗感染、补液等治疗，各项生命体征平稳。随访半年，患者无其他并发症发生。 2 讨论原发性小肠恶性淋巴瘤组织学上基本可以分为两类，一类是何杰金病( H o d g k i nd i s e a s e ) ， 另一类是非何杰金病( n o n H o d g k i n 。Sl y m p h o m a ，N H L ) ，病理分为B 细胞型和T 细胞型。原发性小肠恶性淋巴瘤绝大多数属于非何杰金病，且大多数为B 细胞型。临床症状多无明显特异性，有学者认为腹痛、消瘦、腹块是原发性小肠恶性淋巴瘤的首要指征。由于症状不典型，容易误诊、漏诊，导致早期诊断率不商，多数患者在接受治疗时已属晚期，其易出现并发症。根据肿瘤累及1 2 9肠壁的深度及侵犯范围，M a p v i 将之分为四期：( 1 ) I 期：肿瘤局限于肠道，病变为单灶性，无淋巴结转移；( 2 ) I I 期：肿瘤累及邻近组织：( 3 ) I I I 期：肿瘤累及区域淋巴结：( 4 ) 期：肿瘤广泛性浸润或远处转移。分析小肠恶性淋巴瘤合并穿孔原因可能为：a 、放、化疗导致瘤体缺血坏死、肠壁水肿炎症、坏死所致；b 、肿瘤与腹壁黏连，不适当使用腹压、各种原因导致的肠梗阻或外伤，使得肠管内外压力差增加，导致瘤体破裂；c 、各种内镜检查、小肠低张气钡双重造影及局部包块穿刺所致：d 、邻近脏器感染、肿瘤侵及病变部位，导致肠壁浆膜层水肿、坏死；e 、以上几种情况同时存在。有报道分析淋巴瘤合并穿孔的病理，认为放、化疗导致肠壁坏死、瘤性溃疡、炎症是导致肠穿孔的主要原因。该病倒正是在化疗后期发生穿孔，后经手术证实。困瘤性溃疡导致的肠穿孔是淋巴瘤胃肠道播散的常见并发症，旦发生穿孔，一般直径较大，肠壁缺损不易愈合，导致严重的急性腹膜炎，此时患者一般情况均较差，不能耐受手术治疗而并发败血症致死。因此提倡一经确诊恶性淋巴瘤，一般状况良好，完善各项检查确定暂无远处转移，应尽早行手术切除，术后可根据病变侵犯情况再行放化疗治疗。恶性淋巴瘤对化疗非常敏感，术后辅助化疗对防止复发有重要作用，常用化疗方案有c l o P 、c E O P 等。参考文献( 略)胃肠道问质瘤临床及影像学分析南京医科大学附属南京第一医院消化科( 2 1 0 0 0 6 ) 张振玉孙丹莉孔超美张予蜀袁捷陈震球李庭赞张军胃肠道间质瘤( G I S T ) 是由胃肠道间叶组织中具有多向分化潜能的细胞发生的一种肿瘤，过去认为消化道间叶肿瘤主要是平滑肌源肿瘤，目前通过免疫组化和电镜研究，提出了胃肠道间质瘤概念，基于此，我们对近年来收治的G I S T 病人作一临床回顾性分析。一、材料与方法1 一般资料我院2 0 0 0 ，8 2 0 0 5 ，8 月收治胃肠道间质瘤住院患者，共3 3 例，均经病理学证实，其中男 2 0 例，女1 3 例，年龄3 2 7 8 岁，大于5 0 岁的2 2 例。2 ，临床表现上腹痛1 1 例，呕血4 例，黑便1 0 例，便血2 例，腹部包块4 例，急性腹膜炎2 例。3 影像学检查胃镜1 9 例，肠镜3 例，胶囊内镜1 例，B 超6 例，C T l 5 例，D S A 3 例，E U S l 例，仿真胃镜2 例，G 1 6 例，全消化道钡餐2 例。4 手术情况3 2 侧患者手术治疗，l 例保守治疗。二、结果：胃镜检查：共1 9 例，1 3 例呈黏膜下隆起，呈半球样改变。2 例呈长蒂状息肉。2 例呈腔外外压性改变，1 0 例伴表面糜烂、溃疡。其中2 例活检确诊，2 例小肠问质瘤未见异常。1 例E U S胃壁第4 层见低回声区。1 例胶囊内镜诊断为回肠间质瘤。B 超：检查6 例，4 例发现病变，2 例低回声，2 例混台同声。C T ：检查1 5 例，1 1 例发现肿块，1 例发现肠梗阻，3 例未见异常。肿块里软组织影。增强：不规则强化9 例，2 例呈低高度影，l 例不规则钙化，1 例无强化，肿块边缘清楚1 6 例，边缘不清与邻近结肠粘连或侵犯1 4 例，3 例见肝转移。2 例仿真C T ，提示肿块起源于胃部。1 3 0