心肺复苏诊疗规范

心肺复苏诊疗规范危重患者是指病情严重且随时可能发生生命危险的患者。危重患者的抢救关系着患者的生命安危，代表着医院的综合实力和水平。作为一名医务工作者，应该熟练掌握心肺复苏技术，以便对心脏骤停的患者进行及时有效的抢救。我国于2009年公布了中国心肺复苏指南初稿。2010年美国心脏病学会公布了新的国际心肺复苏指南，对2005年的心肺复苏指南进行了部分调整，如在成人及儿童心肺复苏中，CPR操作顺序由A-B-C改为C-A-B，新生儿仍按照A-B-C顺序等。对于指南内容及其进展，医务人员应认真学习，进一步提高抢救水平。【心脏骤停与心肺复苏】心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。 成人发生 SCA 最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生 SCA 的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾病等。 SCA 表现为4 种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中 VF 最为常见。如能得到及时有效救治，VF 的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为 1左右。针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复 VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。 CPR 可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。所有医务人员应熟练掌握基础生命支持的要点和步骤。高级生命支持可请相关专业的医师协助实施。BLS 主要是指徒手实施 CPR，包括 C-A-B-D 4 个步骤，即胸部按压（C，compression），开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing）及自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）电除颤（D，defibrillation）。早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical service，EMS），早期 CPR，早期除颤、早期 ACLS和综合的心脏骤停后处理 是构成 SCA 存活链的5 个关键环节。患者发生SCA时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会。有研究表明，早期 CPR如35min 内电除颤可使SCA患者存活率高达4974。在早期CPR中，强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员指导下的仅做胸外按压的CPR。一、现场复苏程序BLS 的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的 CPR（纠正体位、开放气道、人工通气和胸部按压等）。判断要求迅速、准确。 1 判断患者反应 目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始 CPR。同时应注意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。 2 启动 EMS 条件允许时应拔打急救电话，然后立即开始 CPR；对因严重创伤、溺水、中毒等导致呼吸心跳停止的患者，应先行CPR 再行电话呼救，并可由医务人员在电话里提供初步的救治指导；如果有多人在场，应同时启动 EMS 与 CPR；若无法确定救治程序，则应优先进行 CPR。 3 患者的体位 将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施 CPR。如果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行 CPR。 对无反应但已有呼吸和有效循环体征的患者，应采取恢复体位。患者取侧卧位，前臂位于躯干的前面，以维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。当怀疑患者有头颈部创伤时，应保持轴线翻身，避免不必要的搬动可能加重损伤，造成瘫痪。 4 开放气道 开放气道是 CPR 的首要措施，是保证其他操作的基础。舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。 开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。 4.1 仰头-抬颏法 将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨处，向上抬颏。向上抬动下颏时，避免用力压迫下颌部软组织，避免人为造成气道阻塞。对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰头抬颏法开放气道。 4.2 托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。 5 人工呼吸 急救者如果不能在 10 秒钟内确认有无自主呼吸，应先进行 2 次人工呼吸。当急救者不愿意或不会进行人工呼吸时，应立即开始胸部按压。无论以何种方式进行人工呼吸均应持续吹气 1 秒以上，以保证进入足量的气体并明显抬高胸廓，但应避免迅速而过度通气。无论是否进行人工呼吸，均不应停止胸部按压。如果已有人工气道，且有2人同时进行CPR，则通气频率为 810 次/分。人工呼吸最常见的困难是开放气道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸时无明显起伏，应采用仰头-抬颏法进行第二次通气。无论胸廓是否起伏，不建议再做人工呼吸，而应立即进行胸部按压，因为过度通气可导致胃胀气及产生严重并发症。 5.1 检查呼吸开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气流通过，同时观察胸廓有无起伏，最后仔细听有无气流呼出的声音。也可将少许棉絮放在口鼻处，观察有无气流通过致使棉絮飘动。若无上述表现即可确定患者无呼吸，整个判断及评价时间不应超过 10s。 5.2 口对口呼吸口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR 时常作为首选。首先开放患着气道，并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续 1 秒钟以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过 1 秒，通气频率应为 1012 次/分。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续 1 秒钟以上给予10ml/kg潮气量可提供必要的氧合。 5.3 口对鼻呼吸 当患者牙关紧闭不能张口、口唇外伤或口对口封闭困难时，推荐采用口对鼻呼吸。 5.4 口对面罩呼吸 考虑到安全问题，某些急救者不愿进行口对口呼吸，但不可因此而延误人工呼吸。此时可用有单向阀门的透明面罩，避免与患者口唇直接接触，急救者可将气体吹入患者肺内，同时避免吸入患者呼出的气体。部分面罩有氧气接口，以便同时供给氧气，流量最小应为 12L/min。用面罩通气时应双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更好。 5.5 球囊面罩装置 球囊面罩通气装置可在无人工气道的情况下进行正压通气，但同时可能会导致胃胀气。一般球囊充气容量约为 1000ml，足以使肺充分膨胀。单人急救时按压气囊难保不漏气，易出现通气不足。双人操作时，一人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。无论是单人还是双人操作，都应观察胸廓有无起伏。理想的球囊应连接一个贮氧袋，可以提供 100的氧气。 6 循环支持 6.1 脉搏检查 当非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时，应立即开始连续胸部按压，无需进行生命体征的评估，直至自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）和专业急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在10s内确认循环状态，如果在 10s 内没有或无法检查出脉搏，应立即开始胸部按压。 1岁以上患者的颈动脉比股动脉更易触及，触及方法是患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动。 6.2 检查循环体征 专业急救者在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况，10s 内鉴别正常呼吸、濒死呼吸以及其他通气形式，如果不能肯定是否存在自主循环，则应立即开始胸部按压。 6.3 胸部按压 CPR 时胸部按压是在胸骨下 1/2 处实施连续规则的按压。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到 6080mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过 40mmHg。虽然胸部按压所产生的血流很少，但是辅以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官提供有氧血供，同时也有利于电除颤的实施。 给予足够频率的胸外按压，至少>100次/分钟；给予足够深度的胸外按压：成人按压深度至少5cm；婴儿及儿童深度至少达到胸廓前后径的1/3，或婴儿 4cm，儿童5cm；每次按压后胸廓充分回弹；尽量减少按压中断；避免过度换气；多位施救者存在时，应该每2分钟轮换一次。根据近年来的动物实验及人类临床试验的结果表明，对成人院外心脏骤停患者，目击者只做胸部按压的 CPR 与常规 CPR（胸部按压加通气）相比，其疗效相似，存活率无差别。根据这些近期的科学研究及 AHA 的专家共识，AHA 的 ECC 委员会于 2008 年 4 月 22 日对公众提出了科学建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动手（只做胸部按压）的 CPR。连续胸部按压优点在于：减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供；无需口对口通气，减少目击者实施 CPR 的障碍和顾虑；简化了 CPR 程序，便于 CPR 技术的普及和应用。但对于儿科 SCA 患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的 SCA 患者，仍应采用传统 CPR 方法。 患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），保证最佳的按压效果；用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘； 手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处； 将一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，注意不要按压剑突。注意无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压； 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果； 每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折； 在一次按压周期内，按压与放松时间各为 50时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压； 急救者应定时更换角色，以减少因疲劳而对胸部按压的幅度和频率产生不利影响。如果有 2 名或更多急救者在场，应每 2min（或在 5 个比例为 30:2 的按压与人工呼吸