超声诊断学：妇科章节内容

第一、二、三节女性盆腔解剖概要、检查方法及正常盆腔目的要求及重点了解女性盆腔解剖结构及内生殖器血供，妇科超声检查技术 掌握正常子宫、输卵管、卵巢声像图及正常测值 掌握子宫的正确测量方法了解成熟卵泡及排卵指征子宫的测量宫体长度：纵切，宫底部外缘与宫颈内口之间的距离子宫前后径：纵切，与宫体纵轴相垂直的最大前后距离，也叫子宫厚度子宫横径：横切，由宫角处稍向下扫查，切面呈椭圆形时测量左右间最大距离成年妇女正常子宫超声测值: 长5.57.5cm，宽4.55.5cm， 厚34cm。月经周期的不同时期测值有所不同。宫体、宫颈比例因年龄而异： 婴儿期 1 ：2 育龄期 2 ：1 老年期 1 ：1子宫内膜的周期性变化月经期：第1-4天增生期：第5-14天,相当于卵泡发育成熟阶段，卵巢分泌雌激素为主，内膜发生增殖 性变化。分早、中、晚期分泌期：第15-28天,相当于排卵后，黄体分泌黄体素，与雌激素共同作用，内膜发生分泌变化。分早、中、晚期 卵巢具有生殖与内分泌双重功能青春期前卵巢表面光滑，青春期后因排卵导致表面不平滑。成人卵巢大小 4×3×1cm，重约5-6g，灰白色，位于子宫两侧外上方或宫体侧后方，常有变位。青春期及育龄女性卵巢为椭圆形低回声软组织结构，内有多个小的功能性囊肿（卵泡囊肿及黄体囊肿，直径一般小于3cm，可自行缩小消失）。绝经后的卵巢体积缩小，回声增强、均匀，因而很少能被超声查见。成熟卵泡的特点直径18-24mm，小于1.7cm的卵泡多不能排卵。卵泡位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。形态饱满，圆形或椭圆形，壁薄,内液清晰。部分成熟卵泡壁内可探查到卵丘回声，呈高回声光点，多在排卵前24-36h显示。生长速度一般为1-3mm/d，临近排卵时速度增快，达3-4mm/d排卵的指征排卵短暂，只需几秒，超声无法直接观察卵泡破裂的过程。原本监测的卵泡消失或缩小，也可表现为卵泡壁塌陷。缩小的卵泡腔内出现细小光点，继而，这个腔又增大，并有较多回声出现，则提示黄体形成。约50%可见陶氏腔少量积液。监测时间选择：一般月经周期第8-10天开始，直径<10mm,3天1次，直径>10mm,2天1次，直径>15mm，每天1次第四节 子宫疾病目的要求及重点熟悉常见子宫疾患的临床表现掌握常见子宫疾患（子宫肌瘤、腺肌瘤、内膜息肉、内膜癌）的超声表现掌握子宫发育异常超声表现 子宫肌瘤是一种常见子宫肌层良性肿瘤。发病年龄多在3050岁。瘤体含平滑肌和少量纤维组织成分，病理切面呈“漩涡状”结构，没有包膜，但与周围的肌组织有明显分界(假包膜) ，其周围常有新生血管包绕或伸入瘤体内，血供丰富的瘤体可短期内迅速长大。常发生玻璃样变、囊性变、钙化、红色变性；肉瘤样变为恶变，发生率低。可发生于子宫的任何部位，如宫体、宫颈。但大多数（95% ）发生在子宫体部。子宫肌瘤声像图表现：子宫增大或局部有隆起，可致切面形态失常。肌瘤一般呈低回声，也可呈等回声、高回声，结节内部回声不均，见“漩涡样”线纹。子宫内膜移位或变形。膀胱产生压迹或变形。CDFI 周边环状或半环状血流，部分血管伸入瘤体内。超声造影 周边先半环状增强，树枝样伸入中心致整个瘤体增强，达峰后，瘤体强度高于肌层，边界清。早于肌层消退。 子宫腺肌病子宫内膜脱离正常位置向肌层生长，常弥漫分布于子宫肌层（弥漫性），也可为局限病灶，酷似肌瘤结节，称为腺肌瘤（局限性）。病因 与分娩、多次刮宫时子宫壁创伤等因素有关；子宫内膜基底层缺乏粘膜下层，内膜向肌层扩散也是原因之一。多发生于3050岁妇女。临床表形为：继发性、渐进性痛经。子宫腺肌病超声表现子宫呈球形增大，形状饱满，前后壁厚度明显不对称，宫腔线挤压移位，内膜也可显示不清。(弥漫性)子宫肌壁回声不均，可见斑片状强回声，或见多发的肌层小囊肿。(局限性)腺肌瘤声像似肌瘤，但结节回声较强，无假包膜。可伴有一侧或双侧卵巢巧克力囊肿。CDFI 子宫肌壁血流丰富，动脉增粗，排列紊乱，血流增快，浆膜下可见蚯蚓状扩张动脉血管。腺肌瘤周围不显示环状或半环状血流。 超声造影 (弥漫性)整个子宫造影剂分布不均。(局限性)腺肌瘤内先点状增强，继之整个瘤体迅速增强，但与肌层无分界。与肌层消退一致。子宫肌瘤、腺肌瘤的鉴别诊断可同时存在于同一子宫，声像图有许多相似之处，有时甚至无法分辨，但多数病例可依据特征性声像图作出正确诊断。子宫肌瘤表现为一个或多个边界清晰的结节，有假包膜回声，周边可见环状或半环状血流。子宫腺肌瘤多表现为边界不清的高回声包块，可探及多发小囊肿。包块处血流信号紊乱，周边无环状或半环状血流。月经周期内病变图像有明显变化，即图像的可变性，为子宫腺肌瘤的特征表现。子宫内膜息肉 是子宫内膜局部受激素刺激而形成的局限性增生。常见的内膜良性病变(个别可恶变),可发生于任何年龄妇女，由内膜腺体和间质增生组成。息肉可有蒂，也可基底部宽阔。临床表现 月经间期出血、月经过多、不孕；绝经后妇女最常见症状为阴道出血。内膜息肉超声表现宫腔内见实性团块回声，多呈中等回声，也可呈低回声。亦可发生于宫颈管。彩色多普勒超声检查，其基底部或中央可显示小血管。绝经后妇女或月经周期的增生期扫查，内膜息肉最易被超声检出，而分泌期最易被漏诊。最后诊断依靠病理检查。子宫内膜癌子宫内膜癌占女性生殖系统恶性肿瘤20%30%。 绝大多数是腺癌，病变多见于宫底内膜，尤以两侧角部多见，分为弥漫性和局限性，局限性易侵犯肌层。临床表现 为绝经后无痛性阴道出血，阴道排液。主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期血行转移子宫内膜癌声像图表现(弥漫型) 子宫内膜增厚(多大于10mm),厚薄不均，边缘不整齐，内膜回声不均。(局限型) 局部呈团块回声，癌组织坏死、出血时，可见不规则无回声区。癌组织阻塞宫颈管时表现为宫腔积液。CDFI 内膜血流丰富、杂乱，尤其在肿瘤周边或内部可见丰富血流，频谱波形呈低阻特征，RI0.4。确诊依靠病理诊断女性生殖管道发育异常胚胎期 5 周左右开始分化，其发生过程包括生殖腺发生、生殖管道发生、外生殖器发生女性生殖管道的始基-副中肾管，中肾管萎缩，少数剩下遗迹，形成卵巢冠囊肿及泡状附件。头段发育成两侧输卵管；中段和尾段合并，形成子宫及阴道上2/3，起初有中隔，分为两个腔，12 周后间隔消失。副中肾管最尾端与泌尿生殖窦相连，分裂增殖形成实心圆柱体（阴道板），然后自上向下穿通形成阴道下1/3和处女膜。胚胎发育过程中，内在或外部因素影响这一过程，将导致其发育停滞在不同阶段，从而形成不同类型的子宫畸形。双子宫声像图表现盆腔内探及两个大小基本一致，形态规则、回声均匀的子宫，体积稍小于正常子宫，均可见宫腔线。横切两子宫轮廓清晰，呈蝶状。纵切显示一子宫后继续移探头，一子宫消失，另一子宫出现。纵隔子宫声像图表现子宫形态、大小符合正常值。横径可稍增大。横切面内膜回声分两团，其间为稍低回声纵隔。完全性，在任何水平横切面均显示两团内膜。不完全性，在子宫下段横切面内膜回声汇合。阴道、处女膜闭锁若子宫、阴道发育正常，初潮后经血潴留，阴道扩张，继之宫腔、输卵管积血，甚至腹腔内积血。青春期周期性下腹痛，无月经来潮 。超声表现 阴道内无回声区，内可见细小点状回声。随积血增多，宫腔和输卵管均可扩张、积液。第五节 卵巢肿瘤目的要求及重点了解卵巢肿瘤分型熟悉和掌握卵巢常见原发肿瘤（囊腺瘤、囊腺癌、畸胎瘤）声像表现掌握卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断了解卵巢转移肿瘤声像表现卵巢非赘生性囊肿滤泡囊肿 卵巢滤泡闭锁，液体积聚形成，单个或多个。一般大小约1-3cm。黄体囊肿 黄体血肿液化而成，常与早孕期出现，中孕期消失。一般3cm左右。黄素囊肿 由大量绒毛膜促性腺激素刺激形成，发生于滋养细胞疾病时。双侧、多房，病愈后，可自行消退。卵巢血肿 卵泡或黄体破裂后，血液流入卵巢内而成。卵巢冠囊肿 中肾管萎缩后的遗迹，位于输卵管、卵巢附近，与卵巢无关，中等大小，壁薄，内液体清亮。多囊卵巢 多种临床表现的内分泌综合征。卵巢大，包膜增厚，变韧，皮质内众多闭锁卵泡，且无成熟卵泡和排卵现象。髓质回声增强。过量雄激素，多毛、肥胖、闭经、痤疮等。浆液性囊腺瘤占所有卵巢良性肿瘤的25 %左右。主要发生于育龄，多为单侧。分单纯性和乳头状两种，单纯性为单房，乳头状型可有分隔及乳头，常为多房。囊内液呈草黄色或棕色稀薄浆液，囊壁覆单层柱状上皮。浆液性囊腺瘤超声表现圆形或椭圆形囊性包块，囊壁纤薄，光滑完整，囊内液体清亮。直径一般510cm。单房或多房，可有分隔及乳头状团块。囊肿后壁及后方回声增强。囊壁、分隔、乳头上可见细小血管。乳头状突起可穿透囊壁移位到囊外，或生长于囊壁表面而产生腹水。乳头内可见小的钙化体沙样小体。乳头状浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤占卵巢良性肿瘤的20 %。多为单侧，多房。囊内液为粘液性液体，呈胶冻状、糊状，囊壁覆单层柱状上皮。约10%囊壁可见乳头生长。乳头穿破囊壁或破裂可引起腹膜种植腹膜粘液瘤,.恶变率 5% -10%粘液性囊腺瘤超声表现圆形或椭圆形囊性包块，多为单侧。体积较大，多大于10cm，甚至占据全腹。囊壁均匀增厚，大于5mm。囊内回声不清晰，见细小光点及分隔，分隔上可见乳头。乳头可凸向囊内、囊外。囊壁、分隔上可见血管。卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿。来源于生殖细胞, 最常见的卵巢肿瘤，占卵巢畸胎瘤95 %。中等大小，圆形，常单房。内容物由两、三个胚层的成熟组织形成。主要为外胚层组织（如皮肤及皮肤附属物、神经、牙齿）。中胚层组织（如脂肪、软骨)。外胚层组织少见。一般无自觉症状，可产生压迫表现，若蒂扭转则出现急腹症表现。恶变率约 5%卵巢囊性畸胎瘤超声表现囊内物成分多样导致声像表现复杂多变。具有一般囊性包块的特征，尚具有特异性表现: 脂液分层征, 星花征, 瀑布征/垂柳征 线条征, 壁立结节征, 面团征, 杂乱结构征, 多囊征 卵巢转移性肿瘤胃肠道,乳腺或盆腔脏器转移而来。双侧性，实性，肾形或椭圆形，可坏死液化，临床称-库肯勃瘤超声表现 双侧附件区大小相似的实性肿块，边界清晰，内部回声常均匀，可有无回声区。注意原发病灶的探查。卵巢肿瘤良恶性鉴别：实性或实性部分多；肿块的形态不规则；囊壁粗糙厚薄不均；附不规则乳头突起；囊内分隔光带粗大；囊腔较小液体混浊；肿块后方衰减明显。均应考虑恶性肿瘤。，腹水有助诊断，结合年龄卵巢子宫内膜异位囊肿又称卵巢内异症或巧克力囊肿。异位的内膜发生周期性出血、周围组织纤维化而形成。 50% 以上累及双侧卵巢，囊内物为陈旧性血液。 囊肿多与周围组织粘连，大小可达25cm。 20% 无自觉症状，一般有继发性、渐进性痛经。月经不调、经量增多，可致不孕。卵巢子宫内膜异位囊肿声像子宫两侧或后方,圆形或不规则囊性包块，壁厚，内壁不光滑。中等大小，一般56cm。因血液机化、纤维素沉积，囊内出现细密光点。有粗细不等的分隔时呈多房。有组织碎片沉积时，囊内可出现团块回声。囊液极稠厚时，类似实性回声。月经期探查，包块可增大。第六、七节 输卵管疾病、盆腔炎性肿块目的要求及重点熟悉常见盆腔炎性包块（输卵管积水、积脓）声像特点及超声鉴别诊断 了解输卵管癌、盆腔结核性腹膜炎输卵管积水/积脓输卵管积水 炎症导致输卵管峡部及伞端粘