直肠癌根治术前或术后放射治疗规范(I)
直肠癌根治术前或术后放射治疗规范(一)循证医学证据和治疗建议1.直肠癌术前放疗 / 同步化放疗(1) 两项荟萃分析 (包括了13项随机对照研究) 证明，直肠癌T3-4N0-2M0术前放疗降低了局部复发率，BED³30Gy照射提高了总生存率，而BED<30Gy照射未提高总生存率 (I类证据)。(2) 一项直肠癌（T3-4 N0或N+M0）术前化放疗和术后同步化放疗随机对照研究证明，术前同步化放疗显著降低了局部复发率，提高了保肛率和降低了毒副作用，但未提高总生存率和无病生存率（II类证据）。2.直肠癌术后放疗/同步化放疗(1) 随机对照研究和荟萃分析证明，T3-4 N0或N+M0直肠癌术后放疗降低了局部复发率，但未提高生存率。(2) 四项随机对照研究证明，T3-4 N0或N+M0直肠癌根治术后同步化放疗和单纯手术、术后化疗、术后放疗比较，降低了局部复发率，并提高了生存率（I类证据）。建议对T3-4 N0或N+M0直肠癌根治术后做同步化放疗（A级建议）。(3) 同步化放疗时标准化疗方案为5-FU+甲酰四氢叶酸，5-FU连续静脉滴注优于推注，显著提高了局部控制率和总生存率（I类证据）。建议对同步化放疗的病人采用5-FU连续静脉滴注（A级建议）。(4) 同步化放疗时，早放疗和晚放疗比较，早放疗提高了局部控制率，同时提高了无病生存率（II类证据）。因此，建议在直肠癌同步化放疗时，放疗在化疗开始进行。(二)治疗前临床分期检查1.术前放疗 / 同步化放疗l 必要检查：1)血常规及肝肾功能；2)胸正侧位片；3)CEA；4)钡灌肠；5)直肠镜检查；6)病理活检；7)腹部B超或腹部CT；8)盆腔CT 9)心电图l 选择性检查：1)直肠内B超；2)盆腔MRI；3)大便隐血。2.术后放疗 / 同步化放疗l 必要检查：1)血常规及肝肾功能；2)胸正侧位片；3)CEA；4)钡灌肠；5)腹部B超或腹部CT；6)盆腔CT。l 选择性检查：1)心电图；2)盆腔MRI；3)大便隐血。(三)术前放疗（建议，不列在研究计划中）1. 术前放疗适应症：(1). 术前临床分期为T3-4N0或N+M0；(2). 肿瘤距肛门6 cm，外科医生检查后认为不能保留肛门。2. 治疗方法（见图1）：1）同步放化疗A 放射治疗：a) 全盆腔照射DT 50 Gy，休息4-6周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至DT 66-70 Gy。b) 照射技术（详见下页）：常规3野等中心照射/3D-CRT/IMRTB 同步化疗方案： a) 希罗达1600mg/m2/d，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。b) 5-FU持续静脉滴注：225 mg/m2/d，从放疗第一天至最后一天。2）手术：根据肿瘤情况选择相应术式，推荐直肠全系膜切除术（TME）。3）术后辅助化疗：A.以草酸铂为主的化疗方案：草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4） B.单用希罗达C.以伊立替康为主的化疗方案：伊立替康+5-FU+四氢叶酸手术或补量放疗术前同步放化疗辅助化疗图1：术前同步放化疗流程(四)术后放疗1. 直肠癌根治术后（Miles或Dixon）同步化放疗适应症1) T3-4N0-2M0或者2) 任何T，淋巴结阳性，无远处转移。2. 治疗方法（见图2）：1) 同步放化疗A 放射治疗：a) 全盆腔照射DT 50 Gy/25次/5周。b) 照射技术（详见下页）：常规3野等中心照射、3D-CRT或IMRT。C 同步化疗方案： a) 希罗达1600mg/m2/d，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。b) 5-FU持续静脉滴注：225 mg/m2/d，D1-5，休两天。2）术后辅助化疗：A.以草酸铂为主的化疗方案：草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4） B.单用希罗达C.以伊立替康为主的化疗方案：伊立替康+5-FU+四氢叶酸术后同步放化疗辅助化疗手术图2：术后同步放化疗流程 (五)放疗技术照射方法： 采用常规三野或四野等中心照射或适形放疗、调强放疗。1.普通三野等中心照射：(1)定位方法：定位前经肛门注入约20-50ml钡剂（Dixon手术患者），或在原肛门处、会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，一后两侧野照射，剂量比为2:1:1，侧野用30度楔形板。(2)照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界为S5锥体上缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕放置金属标记处（Miles手术），外界真骨盆外放1厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前2-3厘米（Dixon手术），或根据术后盆腔CT片，包括膀胱后1/3处（Miles 手术，见图示）。(3)照射剂量：根治术后照射剂量为50Gy，分次剂量为1.8-2.0Gy/次。2.适形/调强适形照射(1)治疗前准备排空膀胱后，将20%泛影葡胺20ml加入10001500ml水，在CT扫描前1-1.5小时分3次口服，每次400600ml；或将20%泛影葡胺10ml加入500-800ml水，在CT扫描前1小时1次口服，均要求憋尿。(2)体位和固定俯卧位，体模固定，在体表大致确定中心并贴不透X射线的定位标记，以层厚0.5 cm进行扫描（中心层面0.3cm），采集约5080张CT图像。要求进行CT增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。(3)靶区定义及勾画¨肿瘤区（GTV）：术前放射治疗的患者要求勾画GTV。定义为CT/MRI扫描可以显示的原发肿瘤和转移淋巴结。¨临床靶区（CTV）：包括瘤床、骶前软组织、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶3上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕(Miles 手术)。具体范围：上界L5锥体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕（Miles手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁（女性为子宫）的1/41/3，后界包括骶骨皮质一半（骶3上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶3上缘以下）¨计划靶区（PTV）：在CTV的范围上扩大1.0cm（如果骶骨后缘扩出皮缘，应适当修回）。¨正常组织和器官：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到PTV最上层的上10层）、睾丸和直肠（术前放疗或Dixon术后的残存直肠）。(4)计划评估评价GTV/CTV/PTV照射剂量：处方剂量以95%PTV的照射剂量计算DT50Gy，分次剂量为1.8-2.0Gy/次。评价正常组织照射剂量：直肠、小肠和膀胱。注：定位方法仅供参考（图）(六)毒副作用的评价通过CTCAE v3.0评价同步放化疗中出现的毒副作用，主要有以下几方面：1 血常规；2 肝肾功能；3 胃肠道毒副作用：如胃炎、腹泻、恶心、呕吐、大便失禁等；4 其它：如神经毒性反应、过敏反应等。(七)随诊1 体格检查、大便隐血、血常规、血液生化：每三月一次至2年，然后，每6月一次至5年。2 CEA：治疗前CEA升高的病人，每6个月复查一次至2年，然后，每年一次至5年。3 胸片：每12个月一次至5年；如果肝或腹腔转移切除术后，每6月一次至5年；肺转移切除术后，每3个月一次至5年。4 腹部CT：每6个月至2年，然后，每年一次至5年。5 胸部CT：肺转移切除术后每6个月一次至2年，其余可不必做为常规随诊复查项目。6 结肠镜检查：每年一次至5年。直肠癌分期 / 文档可自由编辑打印
