跌倒信息收集与分析表wps

附件2跌倒信息收集与分析表L患者一般情况床号： 姓名： 年龄： 性别：口男女 住院号： 住院日期: 文化程度：口文盲口小学初中高中大专口本科研究生及以上 职业：口工人口农民口学生商人口十部自由职业其他患者诊断：所在科室：发生部门：日期及时间点:2 .跌倒发生过程的相关情况A.、患者自身因素口最近一次跌倒风险评分分风险评定高危口中危 低危最近6个月有无跌倒史 有 口无排泄改变（排泄、排尿和排尿）-常上厕所的需求 有 口无口失禁紧迫或频繁的排泄失禁且紧急和频繁的排泄活动能力：口活动自如 需要辅助 口卧床不起视力障碍有口无活动欠耐力有口无头晕/眩晕口有口无意识障碍有口无口意识模糊躁动不安定向力障碍行为冲突抑郁状态步态不稳正常口卧床不能移动虚弱无力功能障碍/残疾行走辅助口不需要 口卧床休息 护士辅助 口拐杖 助步器 口手杖 依扶家具行 走患者携带的导管：是指任何与患者相连接的导管，例如静脉输液、胸腔引流管、留置导 尿等 1根口2根口3根及以上（纳入哪一块）认知状态 量力而行高估自己能力/忘记自己受限制B.药物因素口使用1种高跌倒风险的药物使用2种及2种以上高跌倒风险的药物 24小时内有手术镇静史 口镇痛泵/麻醉剂口抗癫痫药口降压药口利尿药口催 眠药 口泻药 口镇静剂 口精神药物C环境危险因素：照护缺失是 否D器材设备因素：E过程影响因素（1）跌倒时有无旁人在场：口有 口无（2）事件发生于何项活动过程：口上下床移位时 口洗澡时 进出电梯时 从事康 复活动时 进出洗手间 便后起身时更衣口上下手扶梯时口上下检查台时口卧床 休息时上下楼梯时口上下轮椅时行进时（含走路或使用轮椅时）口静坐时不知道其他（3）跌倒地点：口床边口病室内洗手间走廊阳台其他（4）发生跌倒坠床时有无得到工作人员的帮助：口有口无3 .跌倒预防措施落实情况核查（1）评估 住院患者每日评估1次是否 患者转科、病情变化或跌倒后予再次评估是否（2）计划：有个体化护理计划 有 口无（3）干预措施 对患者的干预a. 患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度阻力练习; 灵活性练习）口有口无口不适用 如填有，锻炼方法是否合适：合适不合适b. 如患者服用有体位低血压副作用的药物，服用后半小时内保持卧床或坐位：口是否 口不适用c. 视觉障碍的患者给予相应帮助 是否不适用d. 听觉障碍的患者给予相应帮助 是否不适用e. 患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适：是否口不适用f. 有排便管理计划：口有口无口不适用g. 高危患者12小时巡视一次，满足患者需求：口是否不适用h. 协助患者移动：口是否不适用 环境干预a. 降低床的高度：口是否 不适用b. 进行床栏杆的检查，订栏在患者转动或支撑时固定稳妥：是否不适用c. 走廊、房间、卫生间和浴室有合适的栏杆和扶手；口是否不适用上洗手间安装L形扶手并有合适的紧急呼叫装置：口是否不适用e. 有防跌倒警示标识（如腕带标识、床头标识等）：口有口无口不适用f. 提供辅助行走器：口有口无 不适用g. 常用物品和呼叫器患者随手可及：口是否不适用h. 将神志模糊或定向障碍的患者安置在靠近护士站的房间：口是否不适用i. 有特殊排泄需求的患者安置于接近洗手间的床位或使用移位坐便器：口是否 不 适用j. 尿壶、便盆放置于适当位置：口是否不适用 对患者和家属及陪护人员进行健康教育a. 指导患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度/阻力 练习；灵活性练习）口是否不适用b. 服药后注意事项：口是否不适用c. 需要时寻求帮助：口是否不适用d. 指导患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适是否口 不适用e. 训练患者正确移位：口是否不适用f. 正确使用呼叫铃、照明灯、床、辅助设施等：口是否不适用g. 常用物品患者随手可及：口是否不适用h. 帮助下离床：口是否不适用4护理人力资源配置情况跌倒时在岗相关护理人员的信息：工作年限 护龄 层级职称：口主任护师副主任护师主管护师护师护士学历：口中专口大专口本科研究生博士性别：口男口女在该科工作实际时间（月）轮转科室：跌倒培训是 否科室人员配置情况：跌倒发生日期：发生该事件的班次：口白班前夜班后夜班（时间段）该班次多少人上班：该班次患者总数该班次特级护理人数：I级护理人数：手术人数：分娩人数：医院类别：口综合医院专科医院其他医院等级：口三甲口三乙口二甲口二乙口其他5.跌倒后处置程序： 评估操作程度：口无口轻伤口中度受伤重度受伤死亡不详 妥善安置患者：口是否不适用 生命体征测量：口是否不适用 通知医生：口是否不适用 进行必要的检查（如X线，CT）： 口是否不适用 按医嘱处理：口是否口不适用 记录：口是否不适用 不良事件上报：口是否（有信息系统，不良事件上报相关内容自动生成后自动链接 上报）