咳嗽病的病因、中医辨证分型及治疗

咳嗽证候特征风寒犯肺早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀呈泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮； 若从热化，则痰和鼻涕由白转黄风热犯肺常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数燥邪伤肺干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数痰湿蕴肺咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑痰热郁肺咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数肝火犯肺气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数肺阴亏耗干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。病因咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如医学三字经所说：肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只 受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。1外邪袭肺外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，河间六书 咳嗽论谓：寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时生气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。 风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体， 所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。张景岳说：六气皆令人咳，风寒为主。”2.内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及 肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺；或由饮食不当，嗜食 烟酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚味，致使牌失健运，痰浊内生，上 干于肺，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。因肺脏自病者，常由肺系多种疾病迁延不愈， 肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失常，以致肃降无权，而上逆作咳。病机论外感或内伤所致的咳嗽，均累及肺脏受病，由肺气不清失于宣肃所致，故景岳全 书咳嗽说： 咳证虽多，无非肺病。”医学心悟指出： 肺体属金，譬若钟然，钟非叩 不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一 步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰等情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为痰”与火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺 每见气火耗伤肺津，炼液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺， 反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气窒塞，上逆为咳。若病久，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更 易滋生，此即 脾为生痰之源，肺为贮痰之器 ”的道理。甚者病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴 肺，遇外感而引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则可表现为寒痰咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治， 邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪 引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。诊断1 .咳逆有声，或伴咽痒咯痰。2 .外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长, 咳嗽而伴见脏腑病变。3 .急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。4 .听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性吸音。5 .肺部X统摄片检查正常或肺纹理增粗。鉴别诊断1 .哮病、喘证哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉 中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。 喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。2 .肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦 躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。3 .肺方咳嗽是肺跨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、 盗汗、消瘦等症。X线胸部检查常能确定病灶所在。4 .肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部 X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。辨证要点1 .辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反 复发作，病程长，可伴见它脏见证。2 .辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪 实正应。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导， 候肺气宣扬则咳嗽自止； 内伤咳嗽应防宣散伤正， 从调护正 气着眼。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现， 治疗决不能单纯见咳止咳， 必须按照不同的 病因分别处理。辨证施治外感咳嗽1 .风寒袭肺症状：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗场合止嗽散。方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫竟、白前、百部、陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；咽痒甚者，加牛茅子、蝉退祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而 痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳 嗽音嘎，气息似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄苓解表清里。2 .风热犯肺症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出， 常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑.治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。 本方用桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热，杏仁、桔梗、甘草轻 宣肺气，祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化 痰止咳；肺热内盛加黄苓、知母清肺泄热；咽痛、声嘎，加射干、山豆根清热利咽；若风热 伤络，见鼻或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解 暑热。3 .风燥伤肺症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，后鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯 出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津， 苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。 方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝母肃肺止咳；南沙 参、梨皮、山桅清热润燥生津。若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者前加生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。另有凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌首薄白而干等症。用 药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散，紫 花、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。二内伤咳嗽4 .痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成 块，色白或带灰色，痰出则憋减咳轻。常伴脱闷，食少，腹胀，大便时清，舌苔白腻，脉濡 滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤会三子养亲汤。方用二陈汤燥湿化痰，理气和中，以三子养亲汤降气化痰以止咳。方中以白芥子温肺利气，畅隔消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱旗子消 食导滞，使气行则痰行；三者合用，痰化、食消、气顺。苏子长于降气，气逆不降者以此为主；白芥子长于畅隔，胁痛痰多者以此为主；莱廉子长于消食导滞，食少脱痞者以此为主。三者皆行气祛痰之药，又能在治痰中各展其长。若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。症情平稳后可取六君子汤加减以资调理。5 .痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味， 或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄 腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤。方中用黄苓、山桅、知母、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、括楼、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加 鱼腥草、金养麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘配拿苗子、大黄泻 肺通腑以逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。6 .肝火犯肺症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘， 或如絮条，胸胁胀痛，咳时加剧。症状可随情绪波动而增减。 舌红或舌边红，舌苔薄黄少津, 脉弦数。治法：清肝泻肺，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄苓泻白散。方中用青黛、海蛤壳清肝化痰；黄苓、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。二方相合，使气火下降，肺气得以清 肃，咳逆自平。火旺者加山桅、丹皮清肝泻火；胸闷气逆，加拿苗子、括篓利气降逆；胸痛 配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火郁伤津，咽燥口 干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、 百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。7 .肺阴亏耗症状：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颤红，盗汗，口干，舌质红，少 苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。方中重用北沙参、麦冬甘寒生津，清养肺胃为主药；玉竹助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅，天花粉清肺润燥，养胃生津；生扁豆甘平和中，培土生金；冬 桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草泻火和中，调和诸药共为佐使，诸药配伍，共奏清养肺胃， 生津润燥之功，乃甘寒之法。若久热久咳，是肺中燥热较甚，又当加地骨皮以泻肺清热。咳剧加川贝母、甜杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气; 低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；盗汗，加糯稻根须、浮小麦以敛汗； 咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰；痰中带血，加丹皮、山桅、藕节清热凉血止血。