肠外营养适应症
肠外营养肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为 完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可 以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途 径和输注技术是肠外营养的必要保证。【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持 者。 （一）肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻2. 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70%80%；小肠疾 病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕 吐7 天。3. 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4. 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5. 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠 内营养。 外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。 （二）肠外营养支持有效 的适应证1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可 能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不 良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后 5-7天胃肠功能不能恢复者， 应于术后 48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的 肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分 泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症 和死亡率。3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期， 或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓 解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失上10%（平时体重）的病人，应于术 前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5.重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡, 肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12 周，不能进食或接受肠内营 养者应给予肠外营养支持（表4-2-1）。肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感 染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭（表 4-2-2）、慢性肾衰透析病人合 并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表4-2-3）。慢性肾 衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并 蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况 和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂 肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质 或氨基酸（至少lg/kgd），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护 肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术 期肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1胃肠功能正常、适应肠内营养或5 天内可恢复胃肠功能者。 2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状 态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因 素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期 治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。 1经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；中 心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容 易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静 脉炎。故不宜长期使用。2经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2 周、营养液渗透压高于 1200mOsm/LH2O 者。 (2) 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置 管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经 外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等 严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的 肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。
