精神分裂症恢复期复发危险因素及干预措施

精神分裂症恢复期复发危险因素及干预措 施 精神分裂症是危害人类健康最常见的重性精神疾病之一,其终身患病 率约为 1%,且发病率、复发率和致残率均较高,给社会和家庭带来了 沉重的负担。临床上将经过急性期治疗,处于缓解期和巩固期的患者 统称为恢复期患者。此期患者常存在疾病知识认知不足、社会功能 缺陷、病耻感等心理社会问题。既往研究较多采取单一的药物治疗、 心理社会干预和健康教育,或联合使用,而较少对精神分裂症恢复期的 复发危险因素进行汇总及进行有针对性的干预。本研究主要基于课 题组前期对精神分裂症恢复期患者危险因素的定性与定量研究结果, 构建一套有效、可行、适用于精神分裂症恢复期患者的支持性干预 方案,包括支持性心理社会干预(supportive psychosocial intervention) 、支持性药物治疗(supportive drug treatment) 和支持性健康教育 (support-ive health education) ,简称 PDH 干预,并通过临床试验予以 验证,从而增强干预方案的系统化、操作化、个性化及针对性。1、 对象与方法1. 1 研究对象 选择 2013 年 39 月赤峰市安定医院门诊取药 或复查的精神分裂症患者。入选标准: 符合国际疾病分类标准编码 (ICD - 10) 精神分裂症诊断标准,年龄 18 60 岁; 经医疗诊断处于精 神分裂症恢复期,且简明精神病性量表总分 30 分; 至少有 1 名 亲属与患者一起生活并提供主要照护; 患者及主要照护者无其他躯 体疾病; 患者沟通无障碍,自愿参与并签署知情同意书。在精神科医 生的协助下,将 30 例符合标准的患者按年龄、病程进行匹配,年龄分 为 18 25 岁、26 30 岁、31 40 岁、41 50 岁组; 病程分为 1 年、2 年、3 年、6 年组,据此按照 1 1 的比例匹配分为试 验组和对照组,每组各 15 例。直至研究结束,两组共脱落 3 例 (试验组 1 例,对照组 2 例) 患者。为保持样本量不变,在后续患者中选择一般资料与脱落者相匹 配的患者分别予以补充并给予相应干预,最后纳入统计分析。1. 2 研究方法1. 2. 1 干预方法 两组均服用相同的抗精神病药物1. 2. 1. 1 对照组 对照组入组时进行常规健康教育,主要内容包括: 精神分裂症的病因、症状、病程及预后; 治疗方法; 复发的先 兆反应及复发的危险因素; 家庭照护; 精神分裂症的婚恋问题、社会 支持资源及危机事件处理; 如何应对病耻感等问题。1. 2. 1. 2 试验组 试验组接受 PDH 干预,干预内容的确定来 自两部分: (1) 本课题组前期对精神分裂症恢复期患者危险因素访谈 与测量的结果; (2) 针对即将开始的试验组进行个体和家庭两个层面 的心理与健康问题的访谈结果。具体实施过程如下。干预者的标准化培训: 由 2 名具有国家二级心理咨询师资格 的硕士研究生组成干预小组,聘请临床心理学专家、精神科专家以及 护理专家各 2 人组成专家组对干预者进行 PDH 干预的培训。培训 方法为现场模拟教学。培训内容: 精神分裂症的相关知识; 精神科护理的相关知识; 本研究所采用的相关干预理论、方法和技术。培训标准: 熟练掌握 精神分裂症的相关知识、能够运用相应的心理教育、心理咨询技术 进行心理干预。干预内容主要包括 3 大部分: (1) 支持性心理社会干预,包括 尊重、接纳、支持患者; 针对家庭功能不良进行调整; 针对社会功能 缺陷进行功能训练; 职业规划。(2) 支持性药物治疗,包括对药物的 作用、相关的不良反应、不良反应的预防和处理,以及提高患者服药 依从性的指导与干预。(3) 支持性健康教育,主要包括疾病特征: 精 神分裂症的病因、症状及预后; 治疗: 治疗方法与手段、复发及危险 因素; 社会及家庭: 精神分裂症的婚恋问题、社会支持资源、危机事 件处理、家庭问题及病耻感。PDH 干预主要采用团体干预与个体干预相结合的形式: (1) 个体干预部分: 主要针对家庭功能缺陷的问题,应用家庭治疗中 你眼 中的我,我眼中的你的技术,帮助患者及家属澄清家庭关系模式,从而 促进患者家庭系统向有助于患者康复的良性方向运转,并对照护知识 缺乏的家庭给予相应的健康教育 (主要包括支持性药物治疗和支持 性健康教育的内容) 。(2) 团体干预部分: 运用 理解、解释、启发、 角色扮演等技术进行团体干预。通过相关问题的交流与分享,促进组 员相互信任、理解,形成治疗同盟; 通过纠正患者对疾病、自我、家 庭及社会的认知偏差,促进患者的认知向积极、客观的方向转变; 通 过角色扮演,模拟问题情境,启发患者领悟问题、寻找解决方法; 通过 模拟真实社会情境进行社会技能训练,增强患者解决具体问题的信心。每次团体活动的基本结构包括心境检查、回顾作业、心理教育、角 色扮演、家庭作业 (见表 1) 。干预时间: 个体干预根据患者的具体情况,拟定 3 5 次完成, 每次 50 min。团体干预,团体由 6 8 名患者、1 名干预者和 1 名 协助人员组成; 团体干预共分 10 次进行,2 次/周,2 h/次。个体干预 和团体干预共持续 10 周。1. 2. 2 干预的质量监控 由专家组对整个干预过程进行监督指 导。汇报材料分为影音材料和文字材料。汇报时间为每次干预结束 后,请专家评估干预方法的准确性、干预中存在的问题以及如何解决。 在 2 次干预间期,专家组开会讨论上述问题,并对下一步计划进行讨 论,干预者和助手整理专家意见,对存在的问题进行修正,再进行下一 次干预。如此反复,直至干预结束。对干预过程中可能出现的突发情 况制定解决预案。1. 2. 3 评估工具 家庭关怀度指数问卷 (APGAR),包括 5 个 问题,3 级评分法 (0 分几乎很少、1 分有时这样、2 分经常这样) , 总分 10 分表示家庭功能良好,4 6 分表示家庭功能轻度障碍,0 3 分表示家庭功能严重障碍。非理性信念量表 (IBS),包括 22 个条目, 分为低挫折耐受、概括化评论和绝对化评论 3 个维度,5 级评分法, 从 1 (完全不同意) 5 分 (完全同意) ,分值越高表明信念越不合理。 社会功能缺陷量表(SDSS),包括 10 个项目,每项评分为 0 2 分,总分 2 分表示有社会功能缺陷。以上量表均在国内有广泛的应用,具 有良好的信效度。一般自我效能感量表(GSES),包括 10 个项目,4 级 评分法 (1 分完全不正确、2 分有点正确、3 分多数正确、4 分完 全正确) ,得分越高自我效能感越高。研究者分别于干预前及干预后对患者进行相应量表的测评。 其中,对于患者不能理解的内容要进行解释,确保问卷填写正确,并当 场收回所有问卷。1. 3 统计学方法 采用 SPSS 16. 0 软件进行统计分析,计数资 料分析采用 2 检验; 计量资料以 (x s) 表示,采用 t 检验; 不同时点量表评分比较采用重复测量方差分析。以 P 0. 05 为差异有统计学意义。2、 结果2. 1 两组临床资料比较 试验组和对照组临床资料间差异无统 计学意义 (P 0. 05,见表 2) 。2. 2 两组干预前后各量表评分比较 两组干预前后 APGRA、IBS、SDSS、GSES 评分重复测量方差分析结果表明,时间 因素和分组因素对 APGRA、IBS、SDSS、GSES 评分存在交互作 用 (P 0. 05) 。组间比较: 干预前,试验组和对照组 APGRA、IBS、SDSS、GSES 评分间差异无统计学意义 (P 0. 05) ; 干预后,试验组 APGRA、GSES 评分高于对照组,IBS、SDSS 评分低于对照组,差异有统计学意义 (P 0. 05) 。组内比较:对照 组干预前后各评分间差异均无统计学意义 (P 0. 05) ; 试验组干 预后 APGRA、GSES 评分较干预前升高,IBS、SDSS 评分均较干预 前降低,差异有统计学意义 (P 0. 05,见表 3) 。3、 讨论本研究表明,支持性干预对恢复期精神分裂症患者的家庭功能、 非理性信念水平、社会功能、自我效能具有积极的改善作用,支持性 干预方案各部分相互补充、相互促进,构成了一个有机联系的功能系 统,能够促进患者康复,降低复发,减轻精神残疾,具体分析如下。3. 1 支持性干预可改善家庭关系 我国的精神分裂症恢复期患 者 90% 生活在家庭中,翟金国等发现精神分裂症患者患病前家庭功 能障碍者占 1/3,患病后达到 70% 。家庭环境对患者疾病恢复会产生 重要影响,主要影响因素包括: 家庭成员独立性差、控制性强及情感 表达不良等。徐敏洁等认为家庭照护知识缺乏不利于患者康复。本 研究通过家庭干预帮助患者及家属对其家庭功能进行调整,对照护知 识不足的家庭进行相应的教育性指导,由此改善了患者家庭功能,降低 了复发的危险。张丽等与江学锋等研究发现,通过家庭干预不仅能改 善家庭环境,还可促进患者康复、提高患者社会功能水平。本研究对 照组由于未进行针对性的家庭干预,干预后 APGAR 评分改善不明显。3. 2 支持性干预可以降低非理性信念水平 精神分裂症患者的不合理信念水平高于正常人,表现为低挫折耐受、概括化评论和绝对 化要求 3 方面。本研究试验组的干预方案主要以改善或重建认知为 核心靶点进行方法和技术设计。基于情绪体验的认知分享,能使团体 具有较好的改变动力。在团体干预中,通过角色扮演、绘画等技术触 发患者情绪体验,进而激发患者关于疾病、家庭、社会、工作、交往、 自我概念等方面的自动化思维的呈现,在相互交流与分享中,患者改变 或重建了相关认知模式。通过角色体验和作业完成的行动进一步检 验巩固了理性客观认知,使认知与行为形成良性互动。至干预结束,本 研究试验组患者的非理性信念水平明显下降。有学者认为,非理性信 念的产生与童年的不幸经历有关,由此产生的认知较为深刻不易改变, 需进行针对性的心理干预,故本研究对照组干预前后非理性信念水平 差异不明显。3. 3 支持性干预可以改善社会功能缺陷程度 精神分裂症患者 社会功能缺陷不是单纯生物学因素作用的结果,还受心理社会因素的 影响,如患者普遍存在较高的病耻感,常不愿外出,产生社会隔离的退 缩状态,导致社会功能缺陷; 非理性信念导致患者对社会认知偏差,常 对患者的工作、学习、交往等社会功能产生不利影响。因此,本研究 通过纠正患者对社会的认知偏差,帮助患者形成客观评价; 通过建设 温暖、信任、共情的团体氛围,为患者提供继续社会化的场所以及人 际交往环境; 通过技能训练恢复社会功能。认知与行为相互验证,全 面提高了试验组的社会功能水平。余亚珍等通过对首发精神分裂症 患者进行认知行为干预并辅以相应的技能训练,9 个月后患者的社会 功能水平显著提高。本研究中对照组患者社会功能改善不显著,由此 认为精神分裂症患者社会功能的改善需要通过系统的心理社会干预。3. 4 支持性干预可以提高患者的自我效能水平 根据修正标签 理论,精神分裂症患者常认为自己能力不足而逃避社会,从而影响疾病 恢复。上述 3 方面的改善均有助于提高患者自我效能水平。支持性 干预能帮助患者全面了解自身疾病,知晓治疗益处,从而增强了患者的 治疗信心; 干预期间,干预者协同家属运用正强化原理,在团体、个体 干预及家庭环境中积极发现患者的进步并及时给予肯定和表扬,提高 了患者解决问题的信心。干预后,试验组自我效能水平提高显著,而对 照组患者由于家庭高情感表达 (如过分保护、批评/冷漠等)、缺乏上 述的康复氛围及干预措施等原因,干预前后自我效能变化不明显。4、 小结综上所述,基于精神分裂症恢复期的危险因素调查结果及个性 化访谈进行的 PDH 干预,更有针对性,更加系统化,干预的各要素之 间产生的协同作用提高了干预效果。由于本研究为预实验结果的报 道,样本数量较少,故今后将通过更大样本量的研究予以验