急危重症护理学案例

急危重症护理学案例2010级护理本科2班 曾秋兰 201050701084思考题一、患者，男性，15岁，在江里游泳时意外溺水，被他人发现后救起。当时患者剧烈 咳嗽、呼吸急促，咳出粉红色泡沫痰，全身皮肤发绀，腹部膨隆。1、该患者可能发生什么并发症？2、如何对该患者进行现场救护？3、医院内救护的主要措施有哪些？4、该患者的护理要点是什么？1. 急性肺水肿2. （1）畅通气道：1）倒水处理：可选用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道、胃内积水。 膝顶法：急救者一腿跪地，另一腿屈膝，将淹溺者腹部横置于急救者屈膝的大腿上， 使头低位，然后用手平压背部，将水倒出。 肩顶法：急救者抱起淹溺者的腰、腹部，使背部朝上，头部下垂以倒出水。 抱腹法：急救者从淹溺者背后，双手抱住其腰腹部，使背部在上，头胸部下垂，抖 动淹溺者，以倒出水。2）迅速清除异物：迅速清出口、鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他异物，有义齿者 取出义齿，并将舌拉出，对牙关紧闭者，可先捏住两侧颊肌然后再用力将口启开，松解领口 和紧裹的内衣和腰带，保持呼吸道通畅。（2）迅速转运 迅速转送医院，途中不中断救护。搬运患者过程中注意有无头、颈部损 伤和其他严重创伤，怀疑有颈部损伤者要给予颈托保护。3. （1）维持呼吸功能 给予高流量吸氧，根据情况行气管插管并予机械通气，必要时行气 管切开。（2）防治低体温 对于冷水淹溺者及时复温对预后非常重要。可酌情采用体外或体内复 温措施。（3）纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡 淡水淹溺者，应适当限制入水量，及时应用 脱水剂防治脑水肿，适量补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白。（4）对症处理积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生。（5）维持循环功能注意检测有无低血糖现象4. （1）即刻护理措施迅速将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。保持呼 吸道通畅，给予高流量吸氧，根据情况配合气管插管并做好机械通气准备。建立静脉通路。（2）输液护理严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短时间内进入大量液 体，加重血液稀释和肺水肿。（3）复温护理复温方式包括：被动复温：覆盖保暖毯或将患者置于温暖环境。主 动复温：应用加热装置如热水袋、热辐射等方法进行体外复温，有条件者可采用体内复温法， 如采用加温加湿给氧、加温静脉输液（43°C）等方法。复温速度要求稳定、安全，重度低温 患者复温速度应加快。（4）密切观察病情变化密切观察血压、心率（律X脉搏、呼吸、意识和尿液的变化。 观察有无咳痰，痰的颜色、性质，听诊肺部啰音及心率、心律情况。有条件者行中心静脉压 （CVP）监测，将CVP、动脉压和尿量三者结合起来分析、指导输液治疗。（5）做好心理护理消除患者的焦虑与恐惧心理，解释治疗措施及目的，使其能积极 配合。对自杀淹溺的患者应尊重其隐私，注意引导他们正确对待人生、事业、他人等，提高 其心理承受能力。同时做好其家属的思想工作，协同帮助患者消除自杀念头。二、患者，男性，23岁，战士，因“高热、大汗、意识障碍5小时”急诊入院。查体： 体温41°C，血压100/62mmHg，脉搏75次/分，呼吸16次/分。患者战友代诉患者 平素体健，连续多日参加军事训练。1、考虑该患者最可能发生了什么？2、为进一步明确诊断，需要哪些检查？3、针对该患者的处理措施有哪些？4、可采取哪些降温措施？降温时应注意哪些？1、中暑2、血生化检查、动脉血气分析及尿常规检查，3、答：1、降温 迅速降温是抢救中度中暑的关键。降温速度决定患者预后。通常 应在1小时内使直肠温度降至38C左右。（1）物理降温：物理降温可采用环境降温、体表降温（头部降温和全身降温）和体 内降温。（2）药物降温：药物降温必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤，减 少机体分解代谢，减少机体产热，扩张周围血管，以利散热。2、对症及支持治疗（1）纠正水、电解质紊乱：可酌情输入5%葡萄糖盐水，但速度不宜过快，并加强 观察，以防发生心力衰竭。（2）及时发现和防治器官功能不全：防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能 不全、脑水肿、DIC等并发症。（3）适当应用抗生素预防感染。4、降温措施：环境降温、体表降温、体内中心降温。注意事项：（1）冰袋放置位置准确，注意及时更换，尽量避免同一部位长时间 接触皮肤，以防冻伤。禁擦拭胸部、腹部及阴囊处。（2）冰水擦拭和冰水浴者， 在降温过程中，必修用力按摩患者四肢及躯干以防止周围血管收缩，导致皮肤 血流瘀滞，（3）昏迷病人不能耐受4C冰浴，应禁用。应用冰帽、冰槽行头部降 温时，应及时放水和添加冰块。三、患者，女性，55岁。因意识不清1小时入院。之前患者曾与家属吵架。呕吐物有 大蒜味，出汗多。既往体检。查体：T 36.5C，P 60次/分，R 30次/分，BP 95 / 55mmHg,神志不清，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱， 口腔流涎，双肺散在湿罗音，心率60次/分，心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及， 下肢不肿。脑膜刺激征（一），病理征（一）。1、急诊科护士接诊患者后，应配合医生尽快采取哪些护理措施？2、医生确诊为“有机磷杀虫药中毒”，但未能确定为何种杀虫药，可选择哪些洗胃液 洗胃？3、医生静脉注射阿托品，达到“阿托品化”的表现有哪些？1、答：（1）、迅速清除毒物 立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收的毒物，如 迅速脱去污染衣物，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部、指甲，然后用微 温水冲洗干净。眼部污染时，除敌百虫污染必须用清水冲洗外，其他均可先用2%碳酸氢钠 溶液冲洗，再用生理盐水彻底冲洗，至少持续10分钟，洗后滴人I%阿托品I -2滴。口服 中毒者，用清水反复洗胃，直至洗出液清亮为止，然后用硫酸钠导泻。（2）、紧急复苏急性有机磷杀虫药中毒常因肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。一旦 发生上述情况，应紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，必要时 应用机械通气。心搏骤停时，立即行心肺复苏等抢救措施。（3）、解毒剂的应用 应用原则为早期、足量、联合、重复用药。（4）、重度有机磷杀虫药中毒患者常伴有多种并发症，应及时予以对症治疗。2、答：用清水或0.45%盐水彻底洗胃。3、答：（1）意识清楚或模糊；（2）颜面潮红、干燥；（3）瞳孔由小扩大不再缩小；（4）体 温正常或轻度升高；（5）心率<120次/分，脉搏快而有力四、患者，男性，25岁，早晨被家属发现卧床不起。追问家属，患者房间内使用煤炉， 能闻到煤烟味。入院时查体：T 38°C，P 96次/分，R24次/分，BP 105 / 60mmHg, 神志不清，口唇黏膜樱桃红色，骶尾部压疮，皮肤破溃，霜双肺呼吸音粗，可闻及 痰鸣音及湿罗音，心率96次/分，心律齐，腹软，查体欠合作。脑膜刺激征（一） 病理征（一）。1、若护士到患者家中现场急救，应采取哪些救护措施？2、医生诊断为“一氧化碳中毒”，若患者出现哪些情况提示病情危重？3、入院后，接诊护士应采取哪些护理措施？1、答：迅速脱离中毒环境；保持呼吸道通畅；降温的同时注意保暖，防止自伤 和坠伤；开放静脉通路，按医嘱给予输液和药物治疗。2、答：持续抽搐、昏迷达8小时以上；PaO2低于36mmHg，PaCO2>50mmHg；昏迷，伴严重的心律失常或心力衰竭；并发肺水肿3、答：（1）高压氧护理：、进舱前护理：认真观察患者生命体征，了解患者的 中毒情况及病史。给患者更换全棉衣服，注意保暖，严禁火种、易燃、易爆物 品进入氧舱。、陪舱护理：如带有输液，开始加压时，要将液体平面调低，并 注意输液速度的变化。保持呼吸道通畅，患者平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸 道分泌物。密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、心率、血压变化。观察有无氧中毒 情况。注意翻身，防止局部受压压疮加重。减压时，舱内温度会降低，注意保暖， 并将输液平面调高，以免减压时液平面降低使空气进入体内。（2）病情观察：生命体征的观察，重点是呼吸和体温，高热和抽搐者注意防止坠床和自 伤；瞳孔大小、出入液量、液体滴速等的观察，防治脑水肿；观察神经系统的表现及皮 肤、肢体受压部位损害情况，防止受伤和皮肤损害（3）健康教育：加强预防一氧化碳中毒的宣传，说明煤气中毒可能发生的症状和急救常识， 强调煤气的危害和严重性。煤炉烟囱安装要合理，保持室内通风。冬天冲凉时浴室门窗不要 紧闭，冲凉时间不要过长。